難病対策に関する各種申請様式
このページでは、地域保健課難病対策係が所管している次の事業の「実施要綱」や「各種様式」を確認・印刷することができます。
1.特定医療費（指定難病）
2.特定疾患治療研究事業
3.先天性血液凝固因子障害等治療研究事業
4.小児慢性特定疾病医療費
5.ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業（肝炎治療特別促進事業）
6.ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業
7.肝炎ウイルス精密検査費助成事業
8.在宅難病患者等酸素濃縮器使用助成事業
9.原子爆弾被爆者の援護に関する事業
1.特定医療費（指定難病）
2.特定疾患治療研究事業
| 様式等の名称 | 備考 |
| 特定疾患治療研究事業実施要綱 (PDF 270KB) | 最終改正 R4,4,1 |
| 委託契約申請書 (PDF 153KB) | 申請の際は、「委託契約書」を2部添付してください。 |
| 委託契約書 (DOCX 17.1KB) | 日付は一切記載しないでください。 |
| 委託契約変更届 (PDF 75KB) | |
| 委託契約解除届 (PDF 56.9KB) | |
| 臨床調査個人票 | 「特定疾患治療研究事業対象疾患一覧表」のページで確認・印刷できます。 |
| 特定疾患償還払申請書 (PDF 203KB) | |
| 特定疾患補装具償還払申請書 (PDF 181KB) | |
| 意見書 (PDF 55.9KB) |
※道庁地域保健課又は札幌市・旭川市・函館市・小樽市に所在する医療機関(事業者）については、所管する各市保健所(札幌市は各区保健センター）に提出してください。
4.小児慢性特定疾病医療費について
|
様式等の名称 |
備考 |
| 北海道小児慢性特定疾病医療費支給認定実施要綱 (PDF 406KB) |
最終改正 令和８年３月１日 ※支給開始日の遡りについてはこちらから |
| 北海道小児慢性特定疾病医療費支給認定事務取扱要領 (PDF 284KB) | |
|
|
指定医の申請についてはこちらから 指定医療機関の申請についてはこちらから |
|
医師医療意見書 |
※小児慢性特定疾病指定医が記載してください。 ・小児慢性特定疾病 重症患者認定基準について(外部リンク）
|
|
※受給者証の交付までの間に医療機関等を受診し、他の制度（重度心身障がい者医療助成、子ども医療費助成、ひとり親家庭等医療費助成など）を利用し医療給付を受けた場合は、原則、償還払の対象となりません。 |
※道庁地域保健課又は札幌市・旭川市・函館市・小樽市に所在する医療機関(事業者）については、所管する各市保健所(札幌市は各区保健センター）に提出してください。
※特別児童扶養手当・障害児福祉手当・特別障害者手当については、こちらを参考にしてください。（申請に関する詳しい情報については、住所地の市区町村の各手当窓口までお問合せください。）
5.ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業（肝炎治療特別促進事業）
6.ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業
・医療受給者証の申請はこちら
・償還払の申請はこちら
・医療機関の協定については以下のとおりです。
| 様式等の名称 | 備考 |
| 協定締結申請書 | 申請の際は、「協定書」を2部添付してください。 |
| 協定書 | 日付は一切記載しないでください。 |
| 協定変更届 | |
| 協定解除届 |
※道庁地域保健課又は札幌市・旭川市・函館市・小樽市に所在する医療機関(事業者)については、所管する各市保健所(札幌市は各区保健センター)に提出してください。
7.肝炎ウイルス精密検査費助成事業
8.在宅難病患者等酸素濃縮器使用助成事業
9.原子爆弾被爆者の援護に関する事業
○申請に関するお問合せ先・送付先（札幌市、旭川市、函館市、小樽市以外にお住まいの方）
|
〒060-8588 北海道保健福祉部健康安全局地域保健課 |
|
| １～４ |
難病認定第一係 |
| ５～８ |
難病認定第二係 |
| ９ |
難病政策係 |
