ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業（道単独事業）について
《重要なお知らせ》
道肝炎（ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策）に係る受給者証更新手続きについて
〔更新受付期間〕※札幌市以外
令和6年6月3日（月）～令和6年8月30日（金）
対象の方には、更新案内を送付していますので、詳しくは更新案内をご確認ください。
札幌市にお住まいの方は、札幌市から送付される更新案内をご確認ください。
1 制度概要
（1）対象者
次の各号すべての要件に該当し、かつ、疾患ごとの認定基準に該当する方。
（認定基準は、「3 各種様式」(4)(5)でご確認ください。）
※ただし、国制度（肝炎治療特別促進事業）に該当する方は除く。
ア.道内に住所を有する方
イ.医療機関において、医療保険各法（国民健康保険法、健康保険法、後期高齢者医療制度など）
の規定によりウイルス性肝炎又は橋本病の治療を受けている方
ウ.医療保険（国民健康保険法、健康保険法、共済、組合、後期高齢者など）の被保険者または
被扶養者
（2）対象疾患
○ウイルス性肝炎（B型・C型）・・・慢性肝炎、肝硬変、ヘパトーム
○橋本病
（3）対象費用
ウイルス性肝炎及び橋本病の治療に係る入院、通院、調剤が対象となります。
（4）自己負担限度額
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市町村民税課税世帯
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1か月につき 1医療機関ごとに 入院：57,600円 通院：18,000円 院外薬局：0円 |
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市町村民税非課税世帯
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自己負担なし |
〈留意事項〉
上記医療給付事業は、医療保険制度における自己負担分を公費負担するため、
高額療養費の適用を受ける場合は、その適用後の額を公費負担することになります。
2 申請に必要な書類
（1）新規申請
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市町村民税課税世帯
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ア.医療受給者証交付申請書（様式2） イ.臨床調査個人票（新規）※医師が作成したもの ・B・C型ウイルス性慢性肝炎（様式3-1） ・肝硬変・ヘパトーム（様式3-2） ・橋本病（様式3-3) ウ.住民票 ※発行日から3か月以内のもの エ.健康保険証の写し |
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市町村民税非課税世帯
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ア.医療受給者証交付申請書（様式2） イ.臨床調査個人票（新規）※医師が作成したもの ・B・C型ウイルス性慢性肝炎（様式3-1） ・肝硬変・ヘパトーム（様式3-2） ・橋本病（様式3-3) ウ.世帯全員の住民票 ※発行日から3か月以内のもの エ.健康保険証の写し オ.世帯調書（医療保険が国民健康保険の場合のみ） カ.生計中心者の市町村民税非課税が確認できる書類 （申請時期が1月～6月の場合は、前年度、7月～12月 の場合は、当年度のもの）
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（2）更新申請
| 市町村民税課税世帯 |
ア.医療受給者証有効期間更新申請書 ※医師が作成したもの ・B・C型ウイルス性慢性肝炎（様式3-4) ・肝硬変・ヘパトーム（様式3-5) ・橋本病（様式3-6） イ.住民票※発行から3か月以内のもの ウ.健康保険証の写し
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| 市町村民税非課税世帯 |
ア.医療受給者証有効期間更新申請書 ※医師が作成したもの ・B・C型ウイルス性慢性肝炎（様式3-4) ・肝硬変・ヘパトーム（様式3-5) ・橋本病（様式3-6） イ.世帯全員の住民票※発行から3か月以内のもの ウ.健康保険証の写し エ.世帯調書（医療保険が国民健康保険の場合のみ） オ.生計中心者の市町村民税非課税が確認できる書類（当年度）
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【取得する市町村民税確認資料の対象年度について】
・6月申請～前年度分、当年度分どちらでも可（世帯全員で年度を統一してください。）
・7月以降の申請～当年度分のみ（前年度分の資料では受付できません。）
3 各種様式
| No | 様式名 | 様式番号 |
| （1） |
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業実施要綱 |
実施要綱 (PDF 243KB) |
| （2） | ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業実施要領 | 実施要領 (PDF 221KB) |
| （3） | ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業医療受給者証交付申請書 | 様式2 交付申請書 (PDF 223KB) |
| （4） | 臨床調査個人票（新規） |
様式3-1 B・C型ウイルス性肝炎 臨個票(新) (PDF 217KB) |
| （5） |
ウイルス性肝炎進行防止対策医療受給者証有効期間更新申請書臨床調査個人票（更新） |
様式3-4 B・C型肝炎 臨個票(更) (PDF 235KB) |
| （6） |
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業 世帯調書 |
様式2別紙 (PDF 119KB) |
| （7） |
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業 医療受給者証（患者認定書）再発行申請書 |
様式6 再発行申請書 (PDF 66KB) |
| （8） |
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業 医療受給者証変更届 |
様式7変更届 (PDF 86.2KB) |
| （9） |
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業 医療受給者証（認定書）返納届 |
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| (10) | ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業 治療費償還払い申請書（PDFを印刷する場合は、「実際のサイズ」を選択してください） | |
| (11) |
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業 患者認定書（切替）交付申請書 |
様式4 切替交付申請書 (PDF 168KB) |
申請・お問い合わせ先
道庁地域保健課・各保健所（札幌市は各保健センター）
