ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業(道単独事業)について |
1.制度概要
(1)対象者
次の各号全ての要件に該当し、かつ、疾患ごとの認定基準(別表〔PDF〕参照)に該当する方
※ ただし、国制度(肝炎治療特別促進事業)に該当する方は除く。
1 道内に住所を有する方
2 医療機関において、医療保険各法(国民健康保険法、健康保険法、後期高齢者医療制度
など)の規定によりウイルス性肝炎又は橋本病の治療を受けている方
3 医療保険(国民健康保険、健康保険、共済、組合、後期高齢者など)の被保険者又は
被扶養者
(2)対象疾患
〇 ウイルス性肝炎(B型・C型) 〇 橋本病
・ 慢性肝炎
・ 肝硬変
・ ヘパトーム
(3)対象費用
ウイルス性肝炎及び橋本病の治療に係る入院、通院、調剤が対象となります。
(4)自己負担限度額
市町村民税 |
1か月につき |
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市町村民税 |
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<留意事項>
上記医療給付事業は、医療保険制度における自己負担分を公費負担するため、
高額療養費の適用を受ける場合は、その適用後の額を公費負担することになります。
2.手続き
道庁地域保健課・各保健所(保健センター)で申請を受け付けています。
手続き内容等については、次の連絡先までお問合せください。
◇道庁地域保健課
・札幌市保健所(各区保健センター)
・旭川市保健所
・小樽市保健所
3.申請に必要な書類
(1)新規申請
市町村民税
課税世帯・ 医療受給者証交付申請書(様式2)
・ 臨床調査個人票(新規) ※ 医師が作成したもの
【B ・C型ウイルス性慢性肝炎】 【肝硬変 ・ヘパトーム】 【橋本病】
・ 住民票 ※ 発行日から3か月以内のもの
・ 健康保険証の写し市町村民税
非課税世帯・ 医療受給者証交付申請書(様式2)
・ 臨床調査個人票(新規) ※ 医師が作成したもの
【B ・C型ウイルス性慢性肝炎】 【肝硬変 ・ヘパトーム】 【橋本病】
・ 住民票(世帯全員) ※ 発行日から3か月以内のもの
・ 健康保険証の写し
・ 世帯調書(医療保険が国民健康保険の場合のみ)
・ 生計中心者の市町村民税非課税証(申請時期が1月~6月の場合は前年度、7月~12月の場合は当年度のもの)
(2)更新申請
市町村民税
課税世帯・ 医療受給者証有効期間更新申請書 ※ 医師が作成したもの
【B ・C型ウイルス性慢性肝炎】 【肝硬変 ・ヘパトーム】 【橋本病】
・ 住民票 ※ 発行日から3か月以内のもの
・ 健康保険証の写し市町村民税
非課税世帯・ 医療受給者証有効期間更新申請書 ※ 医師が作成したもの
【B ・C型ウイルス性慢性肝炎】 【肝硬変 ・ヘパトーム】 【橋本病】
・ 住民票(世帯全員) ※ 発行日から3か月以内のもの
・ 健康保険証の写し
・ 世帯調書(医療保険が国民健康保険の場合のみ)
・ 生計中心者の市町村民税非課税証(当年度)
※更新申請は、必ず有効期間が終了する年の7月から9月の間に行ってください。
更新申請が10月以降となった場合、有効期間は申請した月の初日からとなります。
なお、翌年1月以降については更新申請はできませんので、注意してください。
4.各種様式
No | 様式名 | 様式番号 | |
(1) |
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業 実施要綱 |
実施要綱 (PDF) | R4.4.13UP |
(2) |
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業 実施要領 |
R4.4.13UP | |
(3) |
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業 医療受給者証交付申請書 |
様式2(PDF) |
R3.6.21UP |
(4) |
臨床調査個人票(新規) | R3.6.21UP | |
(5) |
ウイルス性肝炎進行防止対策医療受給者証有効期間更新申請書 臨床調査個人票(更新) |
B・C型ウイルス性慢性肝炎 肝硬変・ヘパトーム 橋本病 |
R3.6.21UP |
(6) |
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業 世帯調書 |
様式2別紙(PDF) | R3.6.21UP |
(7) |
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業 医療受給者証(患者認定書)再発行申請書 |
様式6(PDF) | R3.6.21UP |
(8) |
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業 医療受給者証変更届 |
様式7(PDF) | R3.6.21UP |
(9) |
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業 医療受給者証(認定書)返納届 |
様式8(PDF) | R3.6.21UP |
(10) |
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業 治療費償還払申請書(※PDF印刷では「実際のサイズ」で願います) |
R4.4.13UP |
|
(11) | ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業 患者認定書(切替)交付申請書 |
様式4(PDF) | R3.6.21UP |