道肝炎(ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策)

ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業(道単独事業)について 


 1.制度概要


  (1)対象者

    次の各号全ての要件に該当し、かつ、疾患ごとの認定基準(別表〔PDF〕参照)に該当する方
    ※ ただし、国制度(肝炎治療特別促進事業)に該当する方は除く。

    1   道内に住所を有する方
    2   医療機関において、医療保険各法(国民健康保険法、健康保険法、後期高齢者医療制度

      など)の規定によりウイルス性肝炎又は橋本病の治療を受けている方
    3   医療保険(国民健康保険、健康保険、共済、組合、後期高齢者など)の被保険者又は

      被扶養者

  (2)対象疾患

    〇 ウイルス性肝炎(B型・C型)      〇 橋本病
     ・ 慢性肝炎
     ・ 肝硬変
     ・ ヘパトーム

  (3)対象費用

    ウイルス性肝炎及び橋本病の治療に係る入院、通院、調剤が対象となります。

  (4)自己負担限度額

市町村民税
課税世帯

  1か月につき  
  1医療機関ごとに
   入院 57,600 円
   通院 18,000 円
   院外薬局     0 円

市町村民税
非課税世帯


自己負担なし

 

    <留意事項>
       上記医療給付事業は、医療保険制度における自己負担分を公費負担するため、
       高額療養費の適用を受ける場合は、その適用後の額を公費負担することになります。

 

 2.手続き


   道庁地域保健課・各保健所(保健センター)で申請を受け付けています。
   手続き内容等については、次の連絡先までお問合せください。

   ◇道庁地域保健課
     ・札幌市保健所(各区保健センター)
     ・旭川市保健所
     ・小樽市保健所


 3.申請に必要な書類


  (1)新規申請

市町村民税
課税世帯

  医療受給者証交付申請書(様式2

 ・ 臨床調査個人票(新規) ※ 医師が作成したもの
  【B ・C型ウイルス性慢性肝炎】 【肝硬変 ・ヘパトーム】 【橋本病】

 ・ 住民票 ※ 発行日から3か月以内のもの

 ・ 健康保険証の写し

 市町村民税 
非課税世帯 

 ・ 医療受給者証交付申請書(様式2)

 ・ 臨床調査個人票(新規) ※ 医師が作成したもの
  【B ・C型ウイルス性慢性肝炎】 【肝硬変 ・ヘパトーム】 【橋本病】

 ・ 住民票(世帯全員) ※ 発行日から3か月以内のもの

 ・ 健康保険証の写し

 ・ 世帯調書(医療保険が国民健康保険の場合のみ)

 ・ 生計中心者の市町村民税非課税証

  (申請時期が1月~6月の場合は前年度、7月~12月の場合は当年度のもの)
 

 

 (2)更新申請

市町村民税
課税世帯

 ・ 医療受給者証有効期間更新申請書 ※ 医師が作成したもの
  
【B ・C型ウイルス性慢性肝炎】 【肝硬変 ・ヘパトーム】 【橋本病】

 ・ 住民票 ※ 発行日から3か月以内のもの

 ・ 健康保険証の写し

 市町村民税 
非課税世帯 

 ・ 医療受給者証有効期間更新申請書 ※ 医師が作成したもの
  【B ・C型ウイルス性慢性肝炎】 【肝硬変 ・ヘパトーム】 【橋本病】

 ・ 住民票(世帯全員) ※ 発行日から3か月以内のもの

 ・ 健康保険証の写し

 ・ 世帯調書(医療保険が国民健康保険の場合のみ)

 ・ 生計中心者の市町村民税非課税証(当年度)

 

   ※更新申請は、必ず有効期間が終了する年の7月から9月の間に行ってください。
    更新申請が10月以降となった場合、有効期間は申請した月の初日からとなります。
    なお、翌年1月以降については更新申請はできません
ので、注意してください。
 

 4.各種様式   

No 様式名 様式番号  

 (1) 

ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業
実施要綱
実施要綱 (PDF) R4.4.13UP 

(2)

ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業
実施要領

実施要領 (PDF)

R4.4.13UP

 (3) 

ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業
療受給者証交付申請書
様式2(PDF) 

R3.6.21UP

(4)

臨床調査個人票(新規)

B・C型ウイルス性慢性肝炎
肝硬変・ヘパトーム
橋本病 
 

R3.6.21UP

(5)

ウイルス性肝炎進行防止対策医療受給者証有効期間更新申請書
臨床調査個人票(更新)
B・C型ウイルス性慢性肝炎
肝硬変・ヘパトーム

橋本病 
R3.6.21UP

(6)

ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業
世帯調書
様式2別紙(PDF) R3.6.21UP

(7)

ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業
医療受給者証(患者認定書)再発行申請書
様式6(PDF) R3.6.21UP

(8)

ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業
医療受給者証変更届
様式7(PDF) R3.6.21UP

(9)

ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業
医療受給者証(認定書)返納届
様式8(PDF) R3.6.21UP

(10)

ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業
治療費償還払申請書(※PDF印刷では「実際のサイズ」で願います)

様式13 償還払様式 (PDF)

様式13 償還払様式 (XLSX)

R4.4.13UP

(11)  ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業
患者認定書(切替)交付申請書
 様式4(PDF) R3.6.21UP


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