事業者指定（許可）更新の申請書等様式集
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様式名 |
様式ファイル名 |
備考 |
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介護サービス事業者の指定（許可）更新申請のしおり |
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指定（許可）更新申請に必要な書類一覧 |
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指定（許可）更新申請書等の記載要領 |
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指定（許可）更新申請書 （記載例） |
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付表 （記載例） |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （記載例） |
参考１記載例 |
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（計画作成担当者等）経歴書 （記載例） |
参考２記載例 |
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事業所の平面図等 （記載例） |
参考３記載例 |
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居室面積一覧表 （記載例） |
参考４記載例 |
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設備・備品等一覧表 （記載例） |
参考５記載例 |
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雇用確約証明書 （記載例） |
参考１２記載例 |
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指定介護療養型医療施設に係る付表記載の手引き |
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○各種様式（Ｗｏｒｄ又はＥｘｃｅｌ版） |
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様式名 |
様式 |
様式 |
備考 |
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指定（許可）更新申請書 |
－ |
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付表 |
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訪問介護 |
付表１－１ |
－ |
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訪問入浴・介護予防訪問入浴介護 |
付表２ |
－ |
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訪問看護・介護予防訪問看護 |
付表３－１ |
－ |
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訪問リハビリテーション・ 介護予防訪問リハビリテーション |
付表４ |
－ |
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居宅療養管理指導・ 介護予防居宅療養管理指導 |
付表５ |
－ |
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通所介護（療養通所介護） |
付表６－１ |
－ |
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通所リハビリテーション・ 介護予防通所リハビリテーション |
付表７ |
－ |
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短期入所生活介護・ 介護予防短期入所生活介護 |
付表８－１ |
－ |
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短期入所療養介護・ 介護予防短期入所療養介護 |
付表９ |
－ |
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特定施設入居者生活介護 |
付表１０ |
－ |
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福祉用具貸与・ 介護予防福祉用具貸与 |
付表１１ |
－ |
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特定福祉用具販売・ 特定介護予防福祉用具販売 |
付表１２ |
－ |
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介護老人福祉施設 |
付表１3 |
－ |
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介護老人保健施設 |
付表１4－１ 付表１4－２ |
－ |
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介護療養型医療施設 |
付表15-1-A 医師数等の算出根拠調書 付表15-2-A 付表15-1-B1 付表15-1-B2 付表15-2-B 付表15-1-C1 付表15-1-C2 |
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別添 |
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訪問介護 |
別添１ |
－ |
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訪問入浴・介護予防訪問入浴介護 |
別添２ |
－ |
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|
訪問看護・介護予防訪問看護 |
別添３ |
－ |
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|
訪問リハビリテーション・ 介護予防訪問リハビリテーション |
別添４ |
－ |
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|
居宅療養管理指導・ 介護予防居宅療養管理指導 |
別添５ |
－ |
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|
通所介護（療養通所介護） |
別添６ |
－ |
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通所リハビリテーション・ 介護予防通所リハビリテーション |
別添７ |
－ |
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|
短期入所生活介護・ 介護予防短期入所生活介護 |
別添８ |
－ |
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|
短期入所療養介護・ 介護予防短期入所療養介護 |
別添９ |
－ |
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|
特定施設入居者生活介護 |
別添１０ |
－ |
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|
福祉用具貸与・ 介護予防福祉用具貸与 |
別添１１ |
－ |
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|
特定福祉用具販売・ 特定介護予防福祉用具販売 |
別添１２ |
－ |
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|
介護老人福祉施設 |
別添１3 |
－ |
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|
介護老人保健施設 |
別添１4 |
－ |
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|
介護療養型医療施設 |
別添１5 |
－ |
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○指定申請書 添付書類（参考様式） |
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様式名 |
様式 |
様式 |
備考 |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
－ |
参考様式１ |
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（管理者等）経歴書 |
－ |
参考様式２ |
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事業所の平面図等 |
－ |
参考様式３ |
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|
居室面積一覧表 |
－ |
参考様式４ |
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|
設備・備品等一覧表 |
－ |
参考様式５ |
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|
併設する施設等の概要 |
－ |
参考様式６ |
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共用部分における利用計画の概要 |
－ |
参考様式７ |
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受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 |
－ |
参考様式８－１ |
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受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地（指定介護予防サービス事業者） |
－ |
参考様式８－２ |
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|
誓約書（指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者用） |
－ |
参考様式９－１ |
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|
誓約書（指定介護老人福祉施設用） |
－ |
参考様式９－2 |
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|
誓約書（指定介護老人保健施設用） |
－ |
参考様式９－3 |
|||||
|
誓約書（指定介護療養型医療施設用） |
－ |
参考様式９－4 |
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| 誓約書（指定介護医療院用） |
－ |
参考様式９－5 |
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当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 |
－ |
参考様式１0 |
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雇用確約証明書 |
－ |
参考様式１1－１ |
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|
雇用証明書 |
－ |
参考様式１1－２ |
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○指定（許可）更新申請後の手続きに係る参考様式 |
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様式名 |
様式 |
様式 |
備考 |
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指定（許可）更新申請書記載内容変更届 |
－ |
参考様式１2 |
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指定（許可）更新申請取下書 |
－ |
参考様式１3 |
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