新規指定申請について

指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者

指定居宅サービス及び指定介護予防サービスの指定事業者の申請手続きや申請書類についてご案内します。

詳しくは、以下の指定手続手引書をご覧ください。

指定申請の際に必要な書類は、添付書類一覧表 (PDF 148KB)でご確認ください。

また、道では、平成３０年１月以降、新規指定申請時に「非常災害対策計画」を提出いただくこととしておりますので、ご協力をお願いします。

詳しくは、こちらのホームページをご覧ください。

指定手続手引書

第１章　指定手続の概要 (PDF 395KB)

第２章　指定基準の概要 (PDF 2.26MB)

第３章　申請書類の作成方法 (PDF 1.89MB)

第４章　関係様式 (PDF 86.3KB)（編集可能な様式については以下をご覧ください。）

様式名	ファイル名	サービス名
指定申請書	【指定(許可)申請書】別紙様式第一号(一)	共通
指定を不要とする旨の申出書	【指定を不要とする旨の申出書】別紙様式第一号(四)	共通
変更届出書	【変更届出書】別紙様式第一号(五)	共通
再開届出書	【再開届出書】別紙様式第一号(六)	共通
廃止・休止届出書	【廃止・休止届出書】別紙様式第一号(七)	共通
指定に係る記載事項申請に係る添付書類一覧	【訪問介護】付表第一号(一)	訪問介護
	【訪問入浴介護】付表第一号(二)	（介護予防）訪問入用介護
	【訪問看護】付表第一号(三)	（介護予防）訪問看護
	【訪問リハビリテーション】付表第一号(四)	（介護予防）訪問リハビリテーション
	【居宅療養管理指導】付表第一号(五)	（介護予防）居宅療養管理指導
	【通所介護】付表第一号(六)	通所介護
	【通所リハビリテーション】付表第一号(七)	（介護予防）通所リハビリテーション
	【短期入所生活介護(単独型)】付表第一号(八) 【短期入所生活介護(空床型・併設型(特養))】付表第一号(九) 【短期入所生活介護(空床型・併設型(特養以外))】付表第一号(十)	（介護予防）短期入所生活介護
	【短期入所療養介護】付表第一号(十一)	（介護予防）短期入所療養介護
	【特定施設入居者生活介護】付表第一号(十二)	（介護予防）特定施設入居者生活介護
	【福祉用具貸与】付表第一号(十三)	（介護予防）福祉用具貸与
	【特定福祉用具販売】付表第一号(十四)	特定（介護予防）福祉用具販売
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	標準様式1_01_勤務表_訪問介護	訪問介護
	標準様式1_02_勤務表_訪問入浴介護	訪問入浴介護
	標準様式1_03_勤務表_訪問看護	訪問看護
	標準様式1_04_勤務表_通所介護	通所介護
	標準様式1_05_勤務表_通所リハビリテーション	通所リハビリテーション
	標準様式1_06_勤務表_特定施設入居者生活介護	特定施設入居者生活介護
	標準様式1_07_勤務表_福祉用具貸与・特定福祉用具販売	福祉用具貸与・特定福祉用具販売
	標準様式1_08_勤務表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護	介護老人福祉施設・短期入所生活介護
	標準様式1_09_勤務表_介護老人保健施設・短期入所療養介護	介護老人保健施設・短期入所療養介護
	標準様式1_10_勤務表_介護医療院	介護医療院
	標準様式1_11_勤務表_汎用	汎用
経歴書	参考様式1_経歴書	共通
平面図	標準様式3_平面図	共通
居室面積一覧表	参考様式2_居室面積等一覧表	共通
設備・備品等一覧表	標準様式4_設備・備品等一覧表	共通
苦情処理の概要	標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	共通
実施単位一覧表	参考様式3_サービス提供実施単位一覧表	共通
受託居宅サービス事業者の概要	標準様式2_受託居宅サービス事業所等	共通
誓約書	標準様式6_誓約書	共通
介護支援専門員一覧	標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧	共通
雇用確約証明書	参考様式6-1_雇用確約証明書	共通
雇用証明書	参考様式6-2_雇用証明書	共通
市町村意見書	参考様式7_市町村意見書	共通

※体制届等についてはこちらをご覧ください。

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