令和3年度介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式(介護保険)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式


介護保険サービス事業者が、介護報酬に係る加算を算定する場合は、

それぞれの加算要件を満たした上で、北海道へ事前の届出が必要です。

届出様式は下記一覧のとおりですので、様式名に★印が付いている

様式(必須書類)に、加算種別ごとの別紙様式を添付の上、提出してください。

なお、届出の際に加算要件を確認するため下記に定める様式のほかに、

書類の添付が必要な場合がありますので、各担当窓口へご確認ください。


 <体制等に関する届出書> 

様式名 様式
(Excel)
備考(該当サービス)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

別紙2

【居宅・施設用】

別紙3-2

 【地域密着型用】
※届出先は市町村です

別紙26

【介護予防・総合事業用】
※届出先は市町村です

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

※居宅サービス(別紙1-1)と介護予防サービス(別紙1-2)は様式が分かれており、それぞれ提出が必要なのでご注意ください。(介護予防に届け出る加算がない場合は不要です)

※この一覧表にない加算は届出が必要ありません。  






別紙1-1

【居宅・施設用】

 別紙1-2

【介護予防用】

 別紙1-3

【地域密着型用】
※届出先は市町村です

 別紙1-4

 【介護予防・総合事業用】
※届出先は市町村です

介護給付費算定に係る体制等に関する進達書

別紙3

【基準該当事業者用】
基準該当サービスに係る特例居宅介護サービス費、特例介護予防サービス費、特例居宅介護サービス計画費及び特例介護予防サービス計画費の支給に係る上限の率の設定について

別紙4


割引率の設定について

別紙5


別紙5-2

【地域密着型専用】
※届出先は市町村です

事業所の平面図等

別紙6

施設サービス共通
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

別紙7


別添

 ※必要に応じて提出
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

別紙8

訪問看護・定期巡回・看護小規模多機能型
看護体制加算に係る届出書(訪問看護事業所)

別紙8-2

訪問看護
看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)

別紙8-3

看護小規模多機能型

夜間看護体制・緊急短期入所体制確保・看護体制・看取り看護体制に係る届出書

別紙9

特定施設入居者生活介護

別紙9-2

短期入所生活

別紙9-3

介護老人福祉施設(看護体制)

別紙9-4

介護老人福祉施設(看取り)

別紙9-5

特定施設入居者生活介護(看取り)

特定事業所加算に係る届出書

別紙10

訪問介護

別紙10-2

訪問介護

特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書

別紙10-3

居宅介護支援

特定事業所加算を新たに算定したい事業所は、実習事業を所管する北海道保健福祉部高齢者支援局高齢者保健福祉課ホームページにある実習受入承諾書をダウンロードし、実習担当課に加算適用月の前々月の末日までに実習受入承諾書を提出し、各市町村に実習受入承諾書の写しを加算の届出様式一式と一緒に加算適用月の前月15日までに各振興局に提出してください。

※平成30年4月1日から権限が各市町村に移譲されました。

特定事業所加算(A)に係る届出書

別紙10-4

居宅介護支援
情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書

別紙10-5

居宅介護支援

栄養マネジメント体制に関する届出書

別紙11

施設サービス共通

サービス提供体制強化加算に関する届出書

別紙12

訪問入浴・定期巡回・夜間対応

別紙12-2

訪問看護・訪問リハ・療養通所

別紙12-3

通所介護・通所リハ・地域密着型通所介護・認知症対応通所

別紙12-4

短期入所・施設サービス共通

別紙12-5

小規模多機能・看護小規模多機能

別紙12-6

特定施設・認知症GH

基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出

別紙13-1-1

介護老人保健施設(基本型、在宅強化型)

別紙13-1-2

介護老人保健施設(基本型、在宅強化型)
基本施設サービス費に係る届出

別紙13-2

介護老人保健施設(療養型)
基本施設サービス費に係る届出

別紙13-3

介護療養型医療施設(療養機能強化型 )
介護療養型医療施設(療養機能強化型以外)の基本施設サービス費に係る届出

別紙13-4

介護療養型医療施設(療養強化型以外)
介護医療院(1型)の基本施設サービス費に係る届出

別紙13-5

介護医療院1型
介護医療院(2型)の基本施設サービス費に係る届出

別紙13-6

介護医療院2型
訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書

別紙14

訪問看護

定期巡回・随時対応型サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所)

別紙15

訪問介護 

日常生活継続支援加算に関する届出書

別紙16

介護老人福祉施設
テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書

別紙16-2

介護老人福祉施設
訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 

別紙17

訪問リハ
通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 

別紙18

通所リハ
ADL維持加算に係る届出 

別紙19

通所介護・地域密着型通所介護
入居継続支援加算に関する届出 

別紙20

特定施設
テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出 

別紙20-2

特定施設
配置医師緊急時対応加算に係る届出 

別紙21

介護老人福祉施設
テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に関する届出 

別紙22

介護老人福祉施設・短期入所生活 
褥瘡マネジメントに関する届出 

別紙23

介護老人福祉施設・介護老人保健施設 ・看護小規模多機能型

介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出 

別紙24

介護医療院 
介護療養型医療施設の移行に係る届出

別紙25

介護療養型医療施設 
介護予防・日常生活総合事業者による事業費の割引率の設定について

別紙27

【介護予防・総合事業用】
※届出先は市町村です
サービス提供体制強化加算に関する届出書

別紙29

【介護予防・総合事業用】
※届出先は市町村です
短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書

Excel

A(特定施設入居者生活介護)

 

認知症加算に関する届出書

Excel 

B(通所介護)

中重度者ケア体制加算に関する届出書

Excel 

C(通所介護、通所リハビリテーション)

認知症専門ケア加算に関する届出書

Excel

 D(訪問介護、訪問入浴、短期入所、特定施設、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院、定期巡回、夜間対応)

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