介護保険サービス事業者が、介護報酬に係る加算を算定する場合は、それぞれの加算要件を満たした上で、北海道の各（総合）振興局へ事前の届出が必要です。
※札幌市・函館市・旭川市に所在の事業所については、各市が窓口になります。
届出様式は下記一覧のとおりですので、様式名に★印が付いている様式（必須書類）に、加算種別ごとの別紙様式を添付の上、提出してください。
なお、届出の際に加算要件を確認するため、下記に定める様式のほかに書類の添付が必要な場合がありますので、各担当窓口へご確認ください。
令和6年度介護報酬改定の留意事項について
令和6年3月31日で経過措置が終了になることに伴い、「高齢者虐待防止措置の実施有無」及び「業務継続計画策定の有無」について、新たな届出がない場合には「減算型」とみなされます。
新たな届出が必要な対象サービスについては介護給付費算定の届出等に係る留意事項について (PDF 47.6KB)をご覧ください。
（参考資料）
高齢者虐待防止措置未実施減算の導入について (PDF 1.32MB)【居宅療養管理指導、特定福祉用具販売を除く】
業務継続計画未策定事業所に対する減算の導入について (PDF 684KB)【居宅療養管理指導、特定福祉用具販売を除く】
〈体制等に関する届出書〉
| 様式名 | 様式（Excel） | 備考（該当サービス） |
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★介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 |
【居宅・施設用】 |
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| 【総合事業用】 ※届出先は市町村です |
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★介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ※居宅サービス（別紙１－１）と介護予防サービス ※この一覧表にない加算は届出が必要ありません。 |
【居宅・施設用】 |
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| 別紙1-1-2 | 【居宅・施設用】 ※令和６年６月以降は、こちらを利用してください |
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【介護予防用】 |
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| 別紙1-2-2 | 【介護予防用】 ※令和６年６月以降は、こちらを利用してください |
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【地域密着型用】 |
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| 別紙1-3-2 | 【地域密着型用】 ※届出先は市町村です ※令和６年６月以降は、こちらを利用してください |
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| 別紙1-4 | 【総合事業用】 ※届出先は市町村です |
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| 【総合事業用】 ※届出先は市町村です ※令和６年６月以降は、こちらを利用してください |
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介護給付費算定に係る体制等に関する進達書 |
【基準該当事業者用】 | |
| 別紙3-2 | 【地域密着型事業者用】 | |
| 基準該当サービスに係る特例居宅介護サービス費、 特例介護予防サービス費、特例居宅介護サービス 計画費及び特例介護予防サービス計画費の支給に 係る上限の率の設定について |
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| 割引率の設定について | ||
| 【地域密着型用】 ※届出先は市町村です |
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| 別紙51 | 【総合事業用】 ※届出先は市町村です |
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| 事業所の平面図 | ||
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
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| 有資格者等の割合の参考計算書 ※必要に応じて提出 |
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| 別紙7-3 |
※必要に応じて提出 |
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定期巡回・随時対応サービスに関する |
訪問介護 | |
| 特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書 （訪問介護事業所） |
訪問介護 | |
| 特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書 （訪問介護事業所） |
訪問介護 | |
| 重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書 （特定事業所加算（Ⅰ）・（Ⅲ）） |
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| 訪問介護・訪問型サービスにおける 同一建物減算に係る計算書 |
別紙10 | 訪問介護・訪問型サービス |
| 口腔連携強化加算に関する届出書 | 別紙11 |
訪問介護・訪問看護・訪問リハ・短期入所生活介護・短期入所療養介護・定期巡回 |
| 認知症専門ケア加算に係る届出書 | 別紙12 | 訪問介護・訪問入浴介護・定期巡回・夜間対応 |
| 別紙12-2 | 短期入所生活介護・短期入所療養介護・特定施設・認知症対応型共同生活介護・地域密着型特定施設・地域密着型介護老人福祉施設・施設サービス共通 | |
| 看取り連携体制加算に係る届出書 | 別紙13 | 訪問入浴介護・短期入所生活介護・小規模多機能型居宅介護 |
| サービス提供体制強化加算に関する届出書 | 別紙14 | 訪問入浴介護・定期巡回・夜間対応 |
| 別紙14-2 | 訪問看護・訪問リハ・療養通所 | |
| 別紙14-3 | 通所介護・通所リハ・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護 | |
| 別紙14-4 | 短期入所生活介護・短期入所療養介護・地域密着型介護老人福祉施設・施設サービス共通 | |
| 別紙14-5 | 小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護 | |
| 別紙14-6 | 特定施設・地域密着型特定施設・認知症対応型共同生活介護 | |
| 別紙14-7 | 通所型サービス ※届出先は市町村です |
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| 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型 訪問介護看護連携に係る届出書 |
別紙15 | 訪問看護 |
| 緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・ 特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 |
別紙16 | 訪問看護・定期巡回・看護小規模多機能型居宅介護 |
| 専門管理加算に係る届出書 | 別紙17 | 訪問看護・看護小規模多機能型居宅介護 |
| 遠隔死亡診断補助加算に係る届出書 | 別紙18 | 訪問看護・看護小規模多機能型居宅介護 |
| 看護体制強化加算に係る届出書 （（介護予防）訪問看護事業所） |
別紙19 | 訪問看護 |
| 訪問リハビリテーション事業所における 移行支援加算に係る届出書 |
別紙20 | 訪問リハ |
| 生活相談員配置等加算に係る届出書 | 別紙21 | 通所介護・地域密着型通所介護・短期入所生活介護 |
| 中重度者ケア体制加算に係る届出書 | 別紙22 | 通所介護・地域密着型通所介護・通所リハ |
| 別紙22-2 | 利用者の割合に関する計算書 ※必要に応じて提出 |
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| 認知症加算に係る届出書 | 別紙23 | 通所介護・地域密着型通所介護 |
| 別紙23-2 | 利用者の割合に関する計算書 ※必要に応じて提出 |
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| 通所リハビリテーション事業所における 移行支援加算に係る届出書 |
別紙24 | 通所リハ |
| 看護体制加算に係る届出書 | 別紙25 | 短期入所生活介護 |
| 別紙25-2 | 介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設 | |
| 医療連携強化加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所） | 別紙26 | 短期入所生活介護 |
| テクノロジーの導入による 夜勤職員配置加算に係る届出書 |
別紙27 | 介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設・短期入所生活介護 |
| 生産性向上推進体制加算に係る届出書 | 別紙28 | 短期入所生活介護・短期入所療養介護・特定施設・小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護・地域密着型特定施設・地域密着型介護老人福祉施設・看護小規模多機能型居宅介護・施設サービス共通 |
| 介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 | 別紙29 | 介護老人保健施設 （基本型・在宅強化型） |
| 別紙29-2 | 介護老人保健施設 （基本型・在宅強化型） |
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| 介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費 及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出書 |
別紙29-3 | 介護老人保健施設（療養型） |
| 病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型） の基本施設サービス費に係る届出書 |
別紙29-4 | 短期入所療養介護 （療養機能強化型） |
| 介護医療院（Ⅰ型）の基本施設サービス費に係る届出書 | 別紙30 | 介護医療院（Ⅰ型） |
| 介護医療院（Ⅱ型）の基本施設サービス費に係る届出書 | 別紙30-2 | 介護医療院（Ⅱ型） |
| 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書 | 別紙31 | 介護医療院 |
| 入居継続支援加算に係る届出書 | 別紙32 | 特定施設・地域密着型特定施設 |
| テクノロジーの導入による 入居継続支援加算に関する届出書 |
別紙32-2 | 特定施設・地域密着型特定施設 |
| 夜間看護体制加算に係る届出書 | 別紙33 | 特定施設・地域密着型特定施設 |
| 看取り介護体制に係る届出書 | 別紙34 | 介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設 |
| 別紙34-2 | 特定施設・地域密着型特定施設 | |
| 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 | 別紙35 | 特定施設・地域密着型特定施設・認知症対応型共同生活介護・地域密着型介護老人福祉施設・施設サービス共通 |
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特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅲ）・特定事業所医療介護連携加算 ※特定事業所加算を新たに算定したい事業所は、実習事業を所管する高齢者保健福祉課（介護人材係・人材育成係）ホームページにある実習受入承諾書をダウンロードし、実習担当課に加算適用月の前々月の末日までに実習受入承諾書を提出し、各市町村に実習受入承諾書の写しを加算の届出様式一式と一緒に加算適用月の前月15日までに提出していください。 |
別紙36 | 居宅介護支援 ※届出先は市町村です |
| 特定事業所加算（Ａ）に係る届出書 | 別紙36-2 | 居宅介護支援 ※届出先は市町村です |
| 日常生活継続支援加算に関する届出書 | 別紙37 | 介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設 |
| テクノロジーの導入による 日常生活継続支援加算に関する届出書 |
別紙37-2 | 介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設 |
| 栄養マネジメント体制に関する届出書 | 別紙38 | 地域密着型介護老人福祉施設・施設サービス共通 |
| 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 | 別紙39 | 介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設 |
| 認知症チームケア推進加算に係る届出書 | 別紙40 | 認知症対応型共同生活介護・地域密着型介護老人福祉施設・施設サービス共通 |
| 褥瘡マネジメント加算に関する届出書 | 別紙41 | 介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設・介護老人保健施設・看護小規模多機能型居宅介護 |
| 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 | 別紙42 | 定期巡回・小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護 ※届出先は市町村です |
| 24時間通報対応加算に係る届出書 （夜間対応型訪問介護看護事業所） |
別紙43 | 夜間対応 ※届出先は市町村です |
| 認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書 | 別紙44 | 小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護 ※届出先は市町村です |
| 訪問体制強化加算に係る届出書 | 別紙45 | 小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護 ※届出先は市町村です |
| 夜間支援体制加算に係る届出書 （（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所） |
別紙46 | 認知症対応型共同生活介護 ※届出先は市町村です |
| 看取り介護加算に係る届出書 （認知症対応型共同生活介護事業所） |
別紙47 | 認知症対応型共同生活介護 ※届出先は市町村です |
| 医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書 （認知症対応型共同生活介護事業所） |
別紙48 | 認知症対応型共同生活介護 ※届出先は市町村です |
| 医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書 （認知症対応型共同生活介護事業所） |
別紙48-2 | 認知症対応型共同生活介護 ※届出先は市町村です |
| 看護体制及びサテライト体制に係る届出書 （看護小規模多機能型居宅介護事業所） |
別紙49 | 看護小規模多機能型居宅介護 ※届出先は市町村です |
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協力医療機関に関する届出書 ※必要に応じて提出してください （協力医療機関連携加算等） |
別紙52 | 特定施設・介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院 |
| 別紙53 |
地域密着型特定施設・地域密着型介護老人福祉施設・認知症対応型共同生活介護 ※届出先は市町村です |
