北の総合診療医 - その先の、地域医療へ | 倶知安厚生4

倶知安厚生病院Kutchan-Kosei General Hospital

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2019.03.14 記事

地域連携室で病院内外の連携・調整を担う日座看護科長
総合診療科との関わりは…

院内でも超多忙な業務をこなしていると紹介された地域連携室の日座みどり看護科長。
地域の医療機関や介護保険施設、介護事業所、障がい者施設、町村の担当者など多職種とのネットワークを持ち、患者さんや家族の情報収集、関係者との連絡、調整役として活動しています。多忙な仕事の合間を縫って、総合診療科との関わりについてお話をお聞きしました。

地域には患者さんの問題や生活を診る総合診療医が重要

日座さんは、複合的な疾患を抱える高齢者の方が増えている中、「地域ニーズとして総合的に診ていただける医師が重要になっていると思います」と現状を分析。そのため倶知安厚生病院では、「地域の介護的な問題や生活、ソーシャルワーク的な問題を抱えられている方なども含めて総合診療科の先生方にマネジメントしていただいて対応しています」。

例えば「紹介された患者さんに診療科がない場合や、終末期を在宅で過ごされたい方の情報が入ってきた場合には、まず総合診療科に相談し、どういった資源を利用するかなどの調整を含めて対応しています」とその一端を紹介してくれました。

多職種連携において総合診療医は身近な存在

現在の地域内でのネットワークが形作られてきたのは、木佐先生が着任した時に「地域のケアマネジャーさん達の声を聞きたい」といわれたことが大きな転換期となったようです。日座さんはさっそくケアマネジャーさんを集めて『ケアマネ茶話会』を企画。その茶話会で「この地域でどういった医療を求めているのか」、「どういったことがあったら良いか」などを話し合ったそうです。なぜなら、「地域的にご家族が遠方にいて、ケアマネジャーが家族の代わりになるような状況の患者さんが沢山おられるため」。そう、ケアマネジャーが地域で大きな役割を担っているためです。

それ以来、「総合診療科の外来にケアマネジャーが同行するケースもすごく多く、ケアマネの方々から、先生方が身近になりました」という嬉しい言葉が聞かれたといいます。こうしたことがきっかけとなって医療と介護の距離が少しずつ縮まってきたようです。

今では「病状の最初のインフォームド・コンセント(IC)カンファレンスの時には、必ずケアマネジャーさんや地域の保健師さん、ライフプランナーさんなど患者さんの近くになる方を必ず交えて、生活を含めた退院の方向をコーディネートしてくださいます」と話し、日座さんの地域連携室では、そこに関わる多職種の仕事を調整して、つないでいく役割を担っています。

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総合診療科との密接な関係

また、介護保険との関係で悩ましいこととして、主治医意見書のことが挙げられるといいます。それは例えば、ほかの医療は受けていない患者さんがいざ介護保険サービスを利用される場合、それらの担当科に主治医意見書の依頼が来るのですが、「全身を診ていないし、どんな方だったか分からないし書けないです」と対応が難しい場合があるのだそうです。そういう場合は、「総合診療科にトータルマネジメントも含めて一度診て頂いて、主治医になってもらうケースもあるのです」。

日座さんの所には、役場から「意見書が戻されてきたが、どうしたらいいだろう」という相談もよくあるのだそうです。そういうときには「総合診療科に相談して対応して頂くこともあります」と、総合診療科が地域の中で担っている仕事の一端を紹介してくれました。

住民への教育にも総合診療科が積極的に関わっている

こうした地域と総合診療科の関わりについて、日座さんは次のような活動を紹介してくれました。

それは、総合診療科の医師が特別養護老人ホームや施設などに出向いて、住民の方たちへの教育や情報発信にも積極的に取り組んでいることです。

最近、施設においても看取りは増えてきてはいるものの、「ご家族への説明がうまくできなかったり、理解していただくのが難しいことがあるようです」と日座さん。

老衰とかで本人は「自然に最期を」と言っていたけれど、ご家族が「やっぱり(最期は)病院に連れて行って下さい」というケースもあるようです。

そうした施設側の悩みや相談を受けて、「ご家族を対象に施設での看取りや、人生の最終段階の考え方をわかりやすくお話いただいたりしています」。

こうしたことが「少しずつ地域の中で浸透していったらいいのかなと思っています」と日座さんは話してくれました。

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