職員の公務災害・通勤災害(様式のページ)

公務災害・通勤災害の認定・届出、各種補償の請求等に必要な様式を掲載しています

様式の文字・枠等は変更しないでください

1認定

公務災害や通勤災害の認定請求に使用する様式です

区分 様式名 様式名様式番号 備考 ダウンロード
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認定

請求
公務災害認定請求書 1    
通勤災害認定請求書 2 住居と勤務場所との往復の場合  
通勤災害認定請求書 2-2 兼業及び単身赴任者の住居間の移動の場合   
現認書(事実証明書) 現認書か事実証明書の別を明らかにすること  
同意書 通常添付  
出勤証明書 出勤簿等がない場合や時間外の場合  
関連

調査票
心・血管疾患及び脳血管疾患の認定調査票 心・血管疾患及び脳血管疾患の場合  
同(別紙1) 発症前1か月間 
同(別紙2) 発症前1か月を超える期間
精神疾患等の公務起因性判断のための調査票 要領2 精神疾患等の場合  
(精神疾患等の公務起因性判断のための調査票) 記載例    
業務負荷の状況 要領3 精神疾患等の場合  
正規の勤務時間以外の時間帯に行った活動の状況 要領4  
災害発生前の身体・生活状況
(被災職員・家族用)
要領5
その1
 
災害発生前の身体・生活状況
(職場関係者用)
要領5
その2
 
肉体的・精神的不調和の状況
(被災職員・家族用)
要領6
その1
 
肉体的・精神的不調和の状況
(職場関係者用)
要領6
その2
 
傷病部位等に係る既往歴調査票 通常添付  
熱中症・熱射病に係る調査票  熱中症・熱射病の場合  
針刺し事故など血液汚染事故に係る事故報告書 針刺し・血液汚染事故の場合  
災害発生状況図  通常添付  
第三者

加害
第三者加害報告書 第三者加害事案の場合  
念書  
自動車事故発生状況報告書  
補償先行願い  

 

2補償

公務(通勤)災害と認定された後の補償等の請求に使用する様式です

区分  様式名 様式番号 備考  ダウンロード
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療養補償 療養の給付請求書(指定医療機関) 指定医療機関用   
療養補償請求書 非指定医療機関・薬局・補装具等   
休業補償 休業補償請求書     
休業補償請求書(離職者用) 離職者用   
障害補償 年金請求書    
年金請求書(特公災等) 10  特殊公務災害・国際緊急援助活動関係   
一時金請求書 11     
一時金請求書(特公災等) 12  特殊公務災害・国際緊急援助活動関係  
変更請求書 13     
年金差額一時金請求書 16     
年金差額一時金請求書(特公災等) 17  特殊公務災害・国際緊急援助活動関係  
年金前払一時金請求書 18     
介護補償  介護補償請求書  13-2     
遺族補償 年金請求書  14     
年金請求書(特公災等) 15  特殊公務災害・国際緊急援助活動関係   
年金前払一時金請求書  19     
年金支給停止申請書  20     
年金支給停止解除申請書  21     
一時金請求書  23     
一時金請求書(特公災等) 24  特殊公務災害・国際緊急援助活動関係   
その他の補償 葬祭補償請求書  25     
未支給の補償請求書  26     
福祉事業 外科後処置・アフターケア申請書 42     
リハビリテーション申請書 43     
補装具申請書 44     
在宅介護を行う介護人の派遣申請書 46     
奨学援護金申請書 47     
就労保育援護金申請書 48     
傷病特別支給金申請書 49     
長期家族介護者援護金 49-2     
旅行費申請書 50     

 

3その他

現状や治ゆに関する報告等に使用する様式です

区分 様式名 様式番号 備考 ダウンロード
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 現状報告 療養の現状等に関する報告書  38    
障害の現状報告書(傷病補償年金)  39 傷病補償年金   
障害の現状報告書(障害補償年金)  40 障害補償年金   
遺族の現状報告書  41    
奨学援護金の支給に係る現状報告書  52    
就労保育援護金の支給に係る現状報告書  53    
 治ゆ報告
 等
治ゆ届  -  
病状等について(回答)  -    
転医届    
(転医届) 記載例    
 残存障害 (別紙1) 残存障害診断書  - 通常事案用  
(別紙2) 日常生活状況申立書  - 通常事案用  
(別紙1) 中枢神経(脳)器質性障害(高次脳 機能障害及び身体性機能障害)及びせき髄障害に関する意見書(医療機関用)  - 脳疾患等の事案用  
(別紙2) 日常生活状況申立書  - 脳疾患等の事案用  
(別紙3) 中枢神経(脳)非器質性精神障害に関する意見書(医療機関用)  - 脳疾患等の事案用  
(別紙4) 残存障害診断書  - 脳疾患等の事案用  
 平均給与 平均給与算定書  -    

 

4審査請求

審査請求に使用する様式です

様式名 備考 ダウンロード
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審査請求書 正副2部提出  
(審査請求書) 記載例    
委任状 本人以外に代理人を立てる場合に作成  
(委任状) 記載例    

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