公務災害・通勤災害の認定・届出、各種補償の請求等に必要な様式を掲載しています
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1認定
| 区分 | 様式名 | 様式番号 | 備考 | ダウンロード | ||
| Word | Excel | |||||
| 認定 請求 |
公務災害認定請求書 | 1 | (DOC 46.5KB) | (PDF 101KB) | ||
| 通勤災害認定請求書 | 2 | 住居と勤務場所との往復の場合 | (DOC 46.5KB) | (PDF 111KB) | ||
| 通勤災害認定請求書 | 2-2 | 兼業及び単身赴任者の住居間の移動の場合 | (DOC 46.5KB) | (PDF 114KB) | ||
| 現認書（事実証明書） | 例 | 現認書か事実証明書の別を明らかにすること | (DOC 15KB) | (PDF 39.6KB) | ||
| 同意書 | － | 通常添付 | (DOCX 8.76KB) | (PDF 70.8KB) | ||
| 出勤証明書 | － | 出勤簿等がない場合や時間外の場合 | (DOCX 9.54KB) | (PDF 20.1KB) | ||
| 関連 調査票 |
心・血管疾患及び脳血管疾患の認定調査票 | － | 心・血管疾患及び脳血管疾患の場合 | (DOC 86KB) | (PDF 150KB) | |
| 同（別紙1） | － | 発症前1か月間 | (DOC 47.5KB) | (XLS 19KB) | (PDF 46.4KB) | |
| 同（別紙2） | － | 発症前1か月を超える期間 | (DOC 27.5KB) | (XLS 20KB) | (PDF 29.5KB) | |
| 精神疾患等の公務起因性判断のための調査票 | 要領2 | 精神疾患等の場合 | (DOC 26KB) | (PDF 69.6KB) | ||
| （精神疾患等の公務起因性判断のための調査票） | 同 | 記載例 | (PDF 81.8KB) | |||
| 業務負荷の状況 | 要領3 | 精神疾患等の場合 | (XLS 20.5KB) | (PDF 32KB) | ||
| 正規の勤務時間以外の時間帯に行った活動の状況 | 要領4 | 同 | (XLS 22KB) | (PDF 35KB) | ||
| 災害発生前の身体・生活状況 （被災職員・家族用） |
要領5 その1 |
同 | (XLS 22KB) | (PDF 50.2KB) | ||
| 災害発生前の身体・生活状況 （職場関係者用） |
要領5 その2 |
同 | (XLS 20KB) | (PDF 33.9KB) | ||
| 肉体的・精神的不調和の状況 （被災職員・家族用） |
要領6 その1 |
同 | (XLS 20.5KB) | (PDF 41.5KB) | ||
| 肉体的・精神的不調和の状況 （職場関係者用） |
要領6 その2 |
同 | (XLS 18.5KB) | (PDF 30.1KB) | ||
| 傷病部位等に係る既往歴調査票 | － | 通常添付 | (DOC 26KB) | (PDF 78.1KB) | ||
| 熱中症・熱射病に係る調査票 | － | 熱中症・熱射病の場合 | (DOC 49.5KB) | (PDF 135KB) | ||
| 針刺し事故など血液汚染事故に係る事故報告書 | － | 針刺し・血液汚染事故の場合 | (XLSX 14.7KB) | (PDF 58.3KB) | ||
| 災害発生状況図 | － | 通常添付 | (DOCX 23.1KB) | (PDF 24.5KB) | ||
| 第三者 加害 |
第三者加害報告書 | － | 第三者加害事案の場合 | (DOC 38.5KB) | (PDF 87KB) | |
| 念書 | － | (DOC 16.5KB) | (PDF 55.4KB) | |||
| 自動車事故発生状況報告書 | － | (DOC 123KB) | (PDF 119KB) | |||
| 補償先行願い | － | (DOCX 8.25KB) | (PDF 23.3KB) | |||
2補償
3その他
| 区分 | 様式名 | 様式番号 | 備考 | ダウンロード | ||
| Word | Excel | |||||
| 現状報告 | 療養の現状等に関する報告書 | 38 | (DOC 62.9KB) | (PDF 39KB) | ||
| 障害の現状報告書（傷病補償年金） | 39 | 傷病補償年金 | (DOC 48.5KB) | (PDF 60.6KB) | ||
| 障害の現状報告書（障害補償年金） | 40 | 障害補償年金 | (DOC 25.5KB) | (PDF 41.6KB) | ||
| 遺族の現状報告書 | 41 | (DOC 32KB) | (PDF 54KB) | |||
| 奨学援護金の支給に係る現状報告書 | 52 | (DOC 124KB) | (PDF 56.2KB) | |||
| 就労保育援護金の支給に係る現状報告書 | 53 | (DOC 142KB) | (PDF 64.9KB) | |||
| 治ゆ報告 等 |
治ゆ届 | － | (DOC 24.5KB) | (XLSX 33.7KB) | (PDF 56.4KB) | |
| 病状等について（回答） | － | (XLSX 24KB) | (PDF 65.3KB) | |||
| 転医届 | － | (DOC 64.9KB) | (PDF 29.9KB) | |||
| （転医届） | － | 記載例 | (PDF 39.4KB) | |||
| 残存障害 | （別紙1） 残存障害診断書 | － | 通常事案用 | (XLS 62.5KB) | (PDF 127KB) | |
| （別紙2） 日常生活状況申立書 | － | 通常事案用 | (XLSX 22KB) | (PDF 74.3KB) | ||
| （別紙1） 中枢神経（脳）器質性障害（高次脳 機能障害及び身体性機能障害）及びせき髄障害に関する意見書（医療機関用） | － | 脳疾患等の事案用 | (DOC 25.5KB) | (PDF 85.8KB) | ||
| （別紙2） 日常生活状況申立書 | － | 脳疾患等の事案用 | (DOC 37.5KB) | (PDF 79.1KB) | ||
| （別紙3） 中枢神経（脳）非器質性精神障害に関する意見書（医療機関用） | － | 脳疾患等の事案用 | (DOC 20.5KB) | (PDF 74.3KB) | ||
| （別紙4） 残存障害診断書 | － | 脳疾患等の事案用 | (DOC 85.5KB) | (PDF 118KB) | ||
| 平均給与 | 平均給与算定書 | － | (DOC 83KB) | (PDF 101KB) | ||
4審査請求
| 様式名 | 備考 | ダウンロード | ||
| Word | Excel | |||
| 審査請求書 | 正副2部提出 | (DOCX 9.16KB) | (PDF 26.9KB) | |
| （審査請求書） | 記載例 | (PDF 153KB) | ||
| 委任状 | 本人以外に代理人を立てる場合に作成 | (DOCX 8.46KB) | (PDF 21.6KB) | |
| （委任状） | 記載例 | (PDF 77.3KB) | ||
