令和6年4月、様式の一部を変更しました。 補装具の申請に係る見積書作成の留意事項（R6.4） (DOCX 457KB) 判定依頼書（R6.4） (DOCX 15.6KB) 1様式第1判定依頼調査書（補装具用） (XLSX 32.3KB) 2様式第2-1 補装具費支給意見書（殻構造義手） (XLSX 39.6KB) 3様式第2-2 補装具費支給意見書（殻構造義足） (XLSX 40.9KB) 4様式第2-3 補装具費支給意見書（上肢装具） (XLSX 39.6KB) 5様式第2-4 補装具費支給意見書（下肢装具・靴型装具） (XLSX 52.1KB) 6様式第2-5 補装具費支給意見書（体幹装具） (XLSX 33.9KB) 7様式第2-6 補装具費支給意見書（姿勢保持装置） (XLSX 49.3KB) 8様式第2-7 補装具費支給意見書（補聴器） (XLSX 30.1KB) 9様式第2-8 補装具費支給意見書（車椅子、クッション等） (XLSX 58KB) 10様式第2-9 補装具費支給意見書（重度障害者用意思伝達装置） (XLSX 28.1KB) 11様式第3-1補装具調査書（骨格構造義肢） (XLSX 31.3KB) 12様式第3-2補装具調査書（骨格構造義肢ソケットの修理） (XLSX 16.4KB) 13様式第3-3補装具調査書（補聴器） (XLSX 17.9KB) 14様式第3-4補装具調査書（手動リフト式普通型車椅子） (XLSX 21.8KB) 15様式第3-5（電動車椅子） (XLSX 61.5KB) 16様式第3-6（特例補装具） (XLSX 29KB) 17様式第3-7（骨格構造義肢の複数支給） (XLSX 20.2KB) 18様式第4製作予定書（電動車椅子） (XLSX 48.3KB) 一括ダウンロード (ZIP 522KB)
