生活保護法指定医療・介護機関等の申請・届出に係る様式一覧

生活保護法による指定を受けるために医療機関・助産師・施術者及び介護機関が行う申請・届出の様式を掲載しています。

医療機関、助産師・施術者

 医療機関

指定申請

・医療機関申請書 Excel,PDF
・医療機関誓約書 Word,PDF

指定更新申請

・医療機関申請書 Excel,PDF
・医療機関誓約書 Word,PDF

変更届

・指定機関変更届 Word,PDF

休廃止届

・指定機関休廃止届 Word,PDF

再開届

・指定機関再開届 Word,PDF

処分届

・指定機関処分届 Word,PDF

辞退届

・指定機関辞退届 Word,PDF

助産師・施術者

指定申請書

・助産師・施術者申請書 【開設者用】 Excel,PDF
            【勤務者】  Excel,PDF
・助産師・施術者誓約書 Word,PDF

・施術者契約書【要・契約者(施術者本人)押印】
 あん摩・マッサージ 
Word,PDF
 はり・きゅう Word,PDF
 柔道整復師 Word,PDF

 参考)契約書記載例 PDF

変更届

・指定機関変更届(施術) Word,PDF

休廃止届

・指定機関休廃止届(施術) Word,PDF

再開届

・指定機関再開届(施術) Word,PDF

処分届

・指定機関処分届(施術)  Word,PDF

辞退届

・指定機関辞退届(施術) Word,PDF

 

※それぞれの様式は表面及び裏面がありますので、両面印刷により作成してください。

 

介護機関

指定申請

・介護機関指定申請書 Excel,PDF
・介護機関指定誓約書 Word,PDF

変更届

介護機関変更届 Excel,PDF

休廃止届

介護機関休廃止届 Excel,PDF

再開届

・介護機関再開届 Excel,PDF

処分届

・介護機関処分届 Excel,PDF

辞退届

・介護機関辞退届 Excel,PDF


※それぞれの様式は表面及び裏面がありますので、両面印刷により作成してください。

 

 

指定申請・届出先窓口

 

 
 医療機関、介護機関 所在地を管轄する福祉事務所 
 助産所・施術所を開設する助産師・施術者 助産所・施術所の所在地を管轄する福祉事務所
 助産所・施術所に勤務する助産師・施術者 助産師・施術師の住所地を管轄する福祉事務所

 

カテゴリー

福祉局地域福祉課のカテゴリ

お問い合わせ

保健福祉部福祉局地域福祉課 保護指導・支援係、保護医療介護係

〒060-8588札幌市中央区北3条西6丁目

電話:
011-204-5280
Fax:
011-232-4070

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