北の総合診療医 - その先の、地域医療へ|寿都診療所1

寿都町立寿都診療所

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2019.03.29 記事

プロフィール
北海道斜里町出身
2009年 北海道大学医学部を卒業。
勤医協中央病院、勤医協月寒ファミリークリニックにて初期研修後、北海道家庭医療学センターに所属。
専攻医として寿都町立寿都診療所、江別市立病院、本輪西ファミリークリニックを経て、
2015年4月から寿都町立寿都診療所 副所長
2017年4月から寿都町立寿都診療所 所長
資格
日本プライマリ・ケア連合学会認定家庭医療専門医・指導医、
日本内科学会認定内科医、日本医師会認定産業医

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“風のまち”寿都で地域の医療と健康を支える
診療所の総合診療

シンボルは風車。「だし風」と呼ばれる局地的な強い風が吹くことで知られる“風のまち”、寿都町。日本海を臨む、漁業を中心として発展した人口約3000人のまちです。

寿都町立寿都診療所は、2005年に道立寿都病院の移管を町が受け、19床の有床診療所として開設されました。2018年4月から北海道家庭医療学センターが指定管理者として運営し、総合診療を中心とした地域医療を幅広く担っています。

診療所を統括する今江所長をはじめ、医療スタッフの方に地域における総合診療の姿、
さらには片岡春雄町長に、行政と診療所の密接な連携についてお話を伺いました。

地域に根差して患者さんを診ること

患者さんのどんなことにも相談に乗ることができる

まちの中心部に佇む、木の温もりを感じる建物が寿都町立寿都診療所。待合室には陽光がさしこみ穏やかな空気が流れています。やや照れた面持ちで取材スタッフを迎えてくれたのは、所長の今江章宏先生。

今江先生は北海道大学医学部を卒業後、勤医協中央病院などでの初期研修を終えて、北海道家庭医療学センターに所属。江別市立病院などを経て、2015年4月に寿都町立寿都診療所に副所長として着任し、2017年4月、前任の中川貴史所長からバトンを受けました。

 

「後期研修の1年間はここ寿都診療所に勤務していたんです」。

慣れ親しんだ町に根差した地域医療に勤しむ今江先生は、幼少期を道東の斜里町で過ごしました。

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「地方の町で育ったので、地域医療をやりたいという思いがはじめからあって医師になりました」。

 

子供のころに、地域の医療を支える医師のイメージが芽生えたという今江先生。学生時代から北海道の地域医療に貢献したいとの思いを強く持ち、総合診療医の道を歩みました。

 

「地方の町で臓器や疾患の専門領域にとらわれずに、自分自身の限界や役割やニーズを踏まえながら、どんなことでもまず自分たちが相談に乗ることができる。『これは私の専門じゃありません』と言わなくて良い立ち位置というのは、個人的には結構やりがいがあります」。

同じ方向を向いた医師と仕事ができる喜び

寿都診療所は現在、今江先生、副所長の佐野瑛子医師、専攻医の杉原医師の3名体制。それぞれ地方で求められる医療に特化した教育を受けて、北海道内の病院や診療所で研修してきた仲間だと今江先生は話します。

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「外来、入院、在宅、救急といった診療の場において、赤ちゃんからお年寄りまで、ありとあらゆる健康問題に対して、幅広く対応することを専門に、総合診療をやりたくて来た医者の集まりです。もちろん、うまくいくこともいかないこともありますし日々大変ですが、同じ方向を向いて同じ専門性を持った医者の集団として仕事ができるのは、ありがたい環境だと思います」。

心強い同僚の医師とともに働く喜びを、強く感じているそうです。

地域との関係性が深まっていく『やりがい』

総合診療医として仕事をしていく中でのやりがいについて、今江先生は、「総合診療医にとっては、すべての健康問題が診療の対象となります。とくに寿都診療所は有床診療所なので、外来・在宅はもちろん、救急・入院医療までワンストップで対応することができます。自分自身の限界や役割を踏まえて適切に他の専門医と連携することが大前提ですが、『それは私が扱う問題ではありません』と言わずにいられる立ち位置は自分にとってやりがいを感じます。また、そのような包括的な診療を続けながら地域の患者さんと長くお付き合いしていくと、『何かあればまずは診療所に相談してみる』あるいは『最後は診療所にお願いしたい』といった声をいただくことも多く、こうした頼られ方・関係性の深まりは地域の総合診療医・診療所ならではだと思います」と話してくれました。例を挙げていただくと、

「よくある複数疾患でかかりつけの高齢者夫婦がいて、その方の娘さんががんを患いました。発見時すでに進行しており、がん拠点病院で化学療法が開始されましたが、地元の医療機関である当診療所にも情報提供をいただき、緊急時の対応と最終的には入院で緩和ケアを引き継ぎお看取りしました。また、その方の息子夫婦もたまに診療所を風邪等で受診するのですが、小さなお子さんがいて遠方の小児科から引き継いだ小児の治療を継続しています。ご家族とは入院中も色々と話し合いを重ねましたが、今でも外来でときに話題にしながらグリーフケアを継続しています。まさに家族のかかりつけ医としての役割・継続性を実感した事例です」。

こうした日常診療の継続性が、患者さんとの深いつながりとなっていくようです。

患者さんとの関係が深まっていくことで、今江先生はやりがいを感じるとともに、患者さんに対して自分が果たすべき役割が見えてくるのだそうです。

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寿都町立寿都診療所の活動について

幅広く求められる地域の問題やニーズへの対応 緩和ケアへの幅広い対応が増加

急性期病院まで距離的に遠いこともあり、有床診療所として入院機能へのニーズも高い寿都診療所。日々の業務は、救急、外来、入院、訪問診療、在宅調整、緩和治療など実に幅広く対応しています。最近では、緩和治療を受けているがんの患者さんのニーズが高まっていると説明してくれました。

「緩和治療については、札幌などの専門医療機関で抗がん剤の治療などを受けたあとに『自宅で治療を受けたい』というご希望が多くあり、当診療所に入院してもらい治療するほか、在宅での治療も含めて幅広く対応することが増えてきています。診療所の看護師さんは看取りや緩和ケアに関して、非常に積極的にやってくださっていて、熱心に勉強してくださるので本当に助かっています」。

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24時間体制の訪問診療、訪問看護 在宅診療で感じるジレンマも

訪問診療の範囲は半径約20km。寿都町内をすべてカバーし、黒松内町にも患者さんがいるそうです。「訪問診療は現在22人~23人くらいですね。月に1~2回定期訪問しており、件数は少ないですが24時間体制で緊急往診も行っています」。

今江先生に、今抱えている課題について聞いたところ、自宅や施設での看取りが少ないことと話してくれました。「診療所で看取る患者さんは、町外の患者さんも含めて1年間に30人ほどですが、在宅での看取りは去年が2件、今年は0件」だったといいます。また、現在寿都町の特養では看取りをしていないといいます。これには診療所からの距離が遠いことも一因としてあるようです。

今江先生は、看取りについて次のように話します。

「可能な限り患者さんのご家族には『最期まで住み慣れた家で過ごしてもらいたい』と願っていても、診療所で最期を迎えるケースがあります。これは私がジレンマを強く感じるところです」。

患者さんのご家族が、最期は診療所での看取りを希望する理由について、今江医師はこう分析します。

「寿都は高齢者の独居、あるいは夫婦で老老介護で、家族も札幌など遠方在住の場合も多く、在宅での介護力に限界があります。介護施設も常にいっぱいです。現状では診療所へ入院してお看取りすることが多いのですが、このままだと対応しきれなくなってしまうため、訪問サービスを用いつつ高齢者が安心して最期まで過ごせる住まいの確保が課題です」。

理由のひとつとして、医療スタッフの確保という問題が挙げられるといいます。

「介護者の確保が難しいということがあります。都市部に出ていく人が多く、地域に介護者がいない。さらに、看護師さんやコメディカルスタッフも公募では確保が難しい。こうした人的なことも影響している」ようです。

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顔の見える関係を超えた行政との深いつながり

診療所のスタッフは一丸となって町の保健医療、介護に全力投球しています。こうした診療所とともに町民の健康と医療、介護に二人三脚で取り組んでいる町との関係についてお聞きしました。

「片岡町長との間には、14年前に道立寿都病院から移管したときからのお付き合いがあり、町長に留まらず、副町長や課長クラスの方たちと頻繁にやり取りしています。“顔の見える関係”とはよく言いますが、町との関係は単に顔が見えるだけではなく、さらにもう一歩進んだ関係にあります」。

もう一歩進んだ町との関係…。それは、総合診療や診療所の金銭的な面も理解してくれて、お互いに腹を割って本音を言える間柄なのだそうです。

「お互いに助け、助けられるような関係です。義理人情の世界に近いんですけど。やり易いですね。町の職員や診療所のスタッフが入れ替わっても、お互いに点と点でではなくて、面と面で信頼関係を築いていく。そういう行政との関係性が医療に関しても大事だと思います」。

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行政との密接な連携 町全体で取り組む健康活動

「寿都町には特別養護老人ホームやグループホーム、介護事業所などがあり、介護・福祉の関係者の方も、日々勉強しながら仕事をしています」。

診療所は介護・福祉、行政と密接に連携して、患者さんの介護や健康づくりの活動に取り組んでいます。

「役場の保健師さんを含めて行政と深く連携しているおかげで、高齢者や認知症の方など、社会的背景が複雑な患者さんについての情報交換もスムーズですし、同じ方向を向いて話がまとまっています」。

日頃から行っている診療所の活動として、町内会を回って健康の話をする催しを保健師さんが企画したり、老人ホームなどの介護施設でも、住民の方に向けた様々な健康講座を開いています。

「普段は診療所には来ない方もいらっしゃるので、こうした場でコミュニケーションを図っています」。

学校とも連携し、中学生・高校生のライフスキル教育も

診療所の開設以来12年間にわたって所長を務めたのは、中川貴史医師でした。寿都に築いてくれた総合診療の礎を引き継いだ今江先生は、中川前所長が力を注いだ教育関係との連携を大切にしています。

「寿都町内の高校、中学校、小学校からお声がけいただいて、ライフスキル教育の一環として、性教育や命の大切さを教える“思春期教室”を開いています」。

“思春期教室”は当初、診療所の医師だけが教えていましたが、今では医師以外のスタッフも加わっています。

「助産師さんに命について話してもらったり、理学療法士さんにはキャリア教育という観点で、今の職業を目指してどのように取り組んできたのか、という話をしてもらっています」。

それぞれの職種の視点を活かした“思春期教室”へ。児童・生徒たちの育成や教育に力を入れているほどがうかがえます。

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地元のお医者さんのイメージと総合診療医、家庭医という
言葉がフィットしていけばいい

幅広く地域での活動を展開していく中で、総合診療とはどのような医療であるのか、患者さんや住民たちはどれだけ知っているのでしょうか。

残念ながら、総合診療医という医師の形は、まだまだ患者さんに浸透していないのが現状だと今江先生は話します。

「総合診療医というのは、いわゆる“地元の診療所のお医者さん”というようなイメージで見てくれているのかなと思います。そこに、総合診療医や家庭医という言葉がきちんとフィットしていけばいいと思っていますけど」。

総合診療を理解した専門医が増えて欲しい

総合診療医が浸透していくために必要なことして、今江先生は2つのポイントを挙げてくれました。

1つ目は、大学在学中に総合診療に入り込んで学ぶ、卒前教育が必要だということ。

「初期研修が始まってから総合診療を勉強するとなると、なかなか難しい部分もありますので。大学の卒前教育では、学生に総合診療を打ち出していくこと。総合診療の現場に来てしっかりと見てもらうとことを、アピールしていくことが大事かなと思います」。

2つ目は、総合診療について理解している専門医が増えていくことです。

「総合診療医と専門医はお互いに役割を分担しているので、総合診療を理解していたり知っている専門医が増えていけば、お互いに連携しやすくなって、医療全体が良くなっていくのかなと思います」。

寿都診療所では学生の研修医を積極的に受け入れています。そのすべてが総合診療を志望しているわけではなく、むしろ専門医を志望する人が未だに多いそうですが、「それで良いと思っていますが、『総合診療はこういう仕事をしているんだ』ということを理解した上で専門医になって欲しいと思います」と語ってくれました。

今後の目標について

「もっともっと地域の人に診療所を活用してもらうために、総合診療医の仕事についてアピールしていきたいです」。

診療所としての今後の目標について、こう抱負を語った今江先生。現状では「病気ひとつにしても『こんなことも診ることができます』、『皮膚科のお薬を出せますし、皮膚科の先生から処方を引き継げます』とか。緩和治療においては『ご希望があれば、がんの治療を地元で受けられますよ』などと伝えていく広報活動は、意外とできているようでできていない部分がありますので」とのこと。

「『診療所に来ていただければ、専門の医寮機関に橋渡しもできますよ』などと患者さんに安心してもらえるような情報を発信していくことが大事かなと思います」。

総合診療医を目指す医師へ伝えたいこと

一般的な疾患を幅広く経験でき、面白さややりがいがある
地方の診療所だからこそ経験できることがある
寿都で学んでもらえば視野が広がると思います

地域での総合診療を学ぶ上で、様々なセッティングを経験できる

多くの研修医を育成し輩出している寿都診療所。総合診療医を目指す若手の医師に向けて、今江先生に、ここで学ぶメリットについて伺いました。

「寿都診療所の場合は、いろいろなセッティングの中で、それに合わせて医療を展開していくことが専門性です。地域での医療は総合診療のひとつの形なので、様々なセッティングを経験するという意味では、こういう僻地での医療も経験しておくというのは、ひとつの考えかもしれません」。

地方の診療所で学んでこそ、
大きな病院との立場の違いを知ることができる

寿都診療所だからこそ学べることは何でしょうか。この質問については「総合診療のすべてになります」とのお答え。その中でも、研修医たちが今後の医師人生を歩んでいくために大切な要素として、「地域としての医療連携のあり方を勉強することができる」と話してくれました。

「研修医の期間は、大学病院などの大きな病院で臨床研修をするので、医療機関の連携では、患者さんを紹介される“送られる側の立場”にあります。そうすると、患者さんを紹介する“送る側の立場”である、地方の診療所の現状がなかなか見えないのです」。

立場が変わることでの違いはやはり、「地方の診療所で働かないとわからない」そうです。

「送る側がどんなことを考えて、どのあたりに苦労を感じているのか」。逆に「どのようなことがありがたいのか」という視点や、患者さんが求めるニーズは、私達と大きな病院とでは全然違います。

今江先生は「大学病院のような医療機関での専門医を目指す人こそ一度、寿都診療所に来てもらいたいです」とコメント。

「視野が広がり、患者さんの紹介を受けるときに、ずいぶんと視点が変わるのではないかなと思います」。

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「町の医療はすべて自分が診る」のではなく、
患者さんのニーズに応じることが大切

地域医療を担う上でどんな事を心がければよいのかお聞きしたところ、今江先生は、寿都診療所で働き始めたころの自分の姿をこう話してくれました。

「寿都町は医療過疎地域ですので、こちらに来た当初は『地域ではいろいろなことを何でもできなければいけない』、『やらなければいけない』という気負いのようなものがありました」。

実際に地域に住んで働き、人々の生活を見ていく中で気付いたことがありました。

「住民の方がすべて地元の医療機関にかかっているわけではありません。車を持っている方は札幌の病院に、子供が風邪に罹れば伊達市の病院の小児科に連れていくなど、今ある環境の中で適応しているんです。そこに『自分は総合診療医だから何でもできる』というスタンスで行くと、ちょっとミスマッチが起きてしまいます。『町の医療をすべて自分が診るんだ』ということよりも、地域や患者さんのニーズに応じること。他の医療機関に自分がいかに橋渡しをするかということが大事です」。

大切なのは地域や患者さんに寄り添って考える事。病気のみならず、人々の生活や地域全体を診ることが求められる地方の診療所だからこそ、果たすべき役割を理解し、認識できるのかもしれません。

町にはスキー場があり、近郊の町で買い物が楽しめる環境

地域で働く上で暮らしやすさも重要な要素です。規模の小さな寿都町では不便を感じることも多いのではないでしょうか。

「町に大型のスーパーマーケットはないので不便は不便ですが、診療所のスタッフはみんな、周辺であれば伊達市や室蘭市などに買い物に行きますし、札幌市にも足を延ばします」。

これまで小樽が終点だった高速道路が、去年12月に余市町まで延伸したので便利になったようです。

食については「漁師町とあって魚がおいしい」とのこと。余暇の過ごし方を聞いてみると、

「町内にスキー場があり、ニセコも近いので、冬のシーズンは結構スキーに行きますよ」。

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総合診療医を目指す医師へのメッセージ

最後に、総合診療医を目指す人たちに、今江先生からメッセージをいただきました。

「診療所にはあらゆる病気の患者さんが来ますので、一般的な疾患を幅広く経験でき、面白さや楽しみ、やりがいがある仕事だと思います。総合診療に興味がある、やってみたいという思いがあれば、安心して飛び込んで来られるような専門科にしたいと思っています。専門医制度ということにがんじがらめにとらわれることなく、ぜひ安心して現場に来ていただけばと思いますね」。

寿都町立寿都診療所のほかの医療スタッフや町長のインタビューもご覧ください

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