難病対策に関する各種申請様式
このページでは、特定疾患グループが所管している事業の「実施要綱」や「各種様式」を確認・印刷を行うことができます。
- 特定疾患治療研究事業
- 先天性血液凝固因子障害等治療研究事業
- 小児慢性特定疾病医療費
- ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業
- ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)
- 肝炎ウイルス精密検査費助成事業
- 原子爆弾被爆者の援護に関する事業
- 在宅難病患者等酸素濃縮器使用助成事業
1 特定疾患治療研究事業
様式等の名称 | 備考 |
特定疾患実施要綱 (PDF) | 最終改正R4.4.1 |
委託契約申請書(PDF) | 申請の際は、「委託契約書」を2部添付してください。 |
委託契約書(WORD) | 日付は一切記載しないでください。 |
委託契約変更届(PDF) | |
委託契約解除届(PDF) | |
臨床調査個人票 | 「特定疾患治療研究事業 対象疾患一覧表」のページで確認・印刷できます。 |
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意見書(PDF) |
※ | 医療機関(事業者)の所在地を所管する保健所(札幌市は各区保健センター)へ提出してください。(道外の医療機関は直接北海道へ提出) |
2 先天性血液凝固因子障害等治療研究事業
様式等の名称 | 備考 | |
最終改正R4.4.1 | ||
委託契約申請書(PDF) | 申請の際は、「委託契約書」を2部添付してください。 | |
委託契約書(WORD) | 日付は一切記載しないでください。 | |
委託契約変更届(PDF) | ||
委託契約解約届(PDF) | ||
交付申請書(PDF) | ||
臨床調査個人票(PDF) | 新規・更新 共通 | |
受給者証(認定書)変更届(PDF) | ||
※ | 医療機関(事業者)の所在地を所管する保健所(札幌市は各区保健センター)へ提出してください。(道外の医療機関は直接北海道へ提出) |
3 小児慢性特定疾病医療費について
様式等の名称 | 備考 |
北海道小児慢性特定疾病医療費支給認定実施要綱(PDF) |
最終改正R4.4.1 |
北海道小児慢性特定疾病医療費支給認定事務取扱要領(PDF) | 最終改正R4.4.1 |
指定医の申請についてはこちらから 指定医療機関の申請についてはこちらから
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※ 小児慢性特定疾病指定医が記載してください。 |
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※ | 医療機関(事業者)の所在地を所管する保健所(札幌市、旭川市、函館市及び道外の医療機関は直接北海道)へ提出してください。 |
4 ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業
様式等の名称 | 備考 |
実施要綱 (PDF) | 最終改正R4.4.1 |
協定締結申請書(PDF) | 申請の際は、「協定書」を2部添付してください。 |
協定書(WORD) | 日付は一切記載しないでください。 |
協定変更届(PDF) | |
協定解除届(PDF) | |
臨床調査個人票 | 「ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業(道単独事業)について」で確認・印刷できます。 |
※ | 医療機関の所在地を所管する保健所(札幌市は各区保健センター)へ提出してください。(道外の医療機関は直接北海道へ提出) |
5 ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)
様式等の名称 | 備考 |
実施要綱 (PDF) |
最終改正R4.4.1 →「ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)について」のページで確認・印刷してください。 |
実施要領 (PDF) | |
交付申請書 | |
診断書 | |
自己負担限度月額管理票 | |
変更届 ・ 返納届 | |
償還払申請書 | |
再発行申請書 |
6 肝炎ウイルス精密検査費助成事業
様式等の名称 | 備考 |
01 実施要綱(R4) (PDF 103KB) | 最終改正R4.4.1 |
患者用案内文 | |
7 原子爆弾被爆者の援護に関する事業
様式等の名称 | 備考 |
医療機関指定申請書(PDF) | 被爆者一般疾病医療機関用 |
医療機関変更届(PDF) | 〃 |
医療機関辞退届(PDF) | 〃 |
健康診断実施要領(PDF) | |
健康診断委託契約書(PDF) | |
健康診断委託契約書変更届 (PDF) |
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実施要綱(PDF) | 北海道介護保険等利用被爆者助成事業 |
介護保険利用被爆者助成金支給申請書(PDF) | 〃 |
介護給付費公費負担請求届 (PDF) |
〃 |
介護給付費公費負担請求内容変更届 (PDF) |
〃 |
※ |
医療機関指定申請書等は医療機関(事業者)の所在地を所管する保健所へ提出してください。 |
8 在宅難病患者等酸素濃縮器使用助成事業
様式等の名称 | 備考 |
実施要綱(PDF) | |
認定申請書(新規用)(PDF) | |
助成金請求書兼継続申請書(PDF) | |
変更届(PDF) |
住所及び氏名を変更した場合、札幌市、旭川市、函館市または小樽市にお住まいの方は、地域を所管する保健所(札幌市の場合、区の保健センター)に提出してください。 上記以外の方は、北海道保健福祉部健康安全局地域保健課に提出してください。 |
資格喪失届(PDF) |
死亡、治癒等のため酸素濃縮器等を使用しなくなった場合、もしくは道外に転出した場合、札幌市、旭川市、函館市または小樽市にお住まいになられていた方は、地域を所管する保健所(札幌市の場合、区の保健センター)に提出してください。 上記以外にお住まいになられていた方は、北海道保健福祉部健康安全局地域保健課に提出してください。 |
お問い合わせはこちらへ
北海道 保健福祉部 健康安全局 地域保健課 |