難病対策に関する各種申請様式
このページでは、特定疾患グループが所管している事業の「実施要綱」や「各種様式」を確認・印刷を行うことができます。
- 特定疾患治療研究事業
- 先天性血液凝固因子障害等治療研究事業
- 小児慢性特定疾病医療費
- ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業
- ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業（肝炎治療特別促進事業）
- 肝炎ウイルス精密検査費助成事業
- 原子爆弾被爆者の援護に関する事業
- 在宅難病患者等酸素濃縮器使用助成事業
１ 特定疾患治療研究事業
| 様式等の名称 | 備考 |
| 特定疾患実施要綱 (PDF) | 最終改正R4.4.1 |
| 委託契約申請書（PDF） | 申請の際は、「委託契約書」を２部添付してください。 |
| 委託契約書（WORD） | 日付は一切記載しないでください。 |
| 委託契約変更届（PDF） | |
| 委託契約解除届（PDF） | |
| 臨床調査個人票 | 「特定疾患治療研究事業 対象疾患一覧表」のページで確認・印刷できます。 |
|
|
|
|
|
|
| 意見書（PDF） |
| ※ | 医療機関（事業者）の所在地を所管する保健所（札幌市は各区保健センター）へ提出してください。（道外の医療機関は直接北海道へ提出） |
２ 先天性血液凝固因子障害等治療研究事業
| 様式等の名称 | 備考 | |
| 最終改正R4.4.1 | ||
| 委託契約申請書（PDF） | 申請の際は、「委託契約書」を２部添付してください。 | |
| 委託契約書（WORD） | 日付は一切記載しないでください。 | |
| 委託契約変更届（PDF） | ||
| 委託契約解約届（PDF） | ||
| 交付申請書（PDF） | ||
| 臨床調査個人票（PDF） | 新規・更新 共通 | |
| 受給者証(認定書)変更届（PDF） | ||
| ※ | 医療機関（事業者）の所在地を所管する保健所（札幌市は各区保健センター）へ提出してください。（道外の医療機関は直接北海道へ提出） |
３ 小児慢性特定疾病医療費について
| 様式等の名称 | 備考 |
| 北海道小児慢性特定疾病医療費支給認定実施要綱（PDF) |
最終改正R4.4.1 |
| 北海道小児慢性特定疾病医療費支給認定事務取扱要領（PDF) | 最終改正R4.4.1 |
|
指定医の申請についてはこちらから 指定医療機関の申請についてはこちらから
|
|
|
|
※ 小児慢性特定疾病指定医が記載してください。 |
|
|
|
| ※ | 医療機関（事業者）の所在地を所管する保健所（札幌市、旭川市、函館市及び道外の医療機関は直接北海道）へ提出してください。 |
４ ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業
| 様式等の名称 | 備考 |
| 実施要綱 (PDF) | 最終改正R4.4.1 |
| 協定締結申請書（PDF） | 申請の際は、「協定書」を２部添付してください。 |
| 協定書（WORD） | 日付は一切記載しないでください。 |
| 協定変更届（PDF） | |
| 協定解除届（PDF） | |
| 臨床調査個人票 | 「ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業（道単独事業）について」で確認・印刷できます。 |
| ※ | 医療機関の所在地を所管する保健所（札幌市は各区保健センター）へ提出してください。（道外の医療機関は直接北海道へ提出） |
５ ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業（肝炎治療特別促進事業）
| 様式等の名称 | 備考 |
| 実施要綱 (PDF) |
最終改正R4.4.1 →「ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業（肝炎治療特別促進事業）について」のページで確認・印刷してください。 |
| 実施要領 (PDF) | |
| 交付申請書 | |
| 診断書 | |
| 自己負担限度月額管理票 | |
| 変更届 ・ 返納届 | |
| 償還払申請書 | |
|
再発行申請書 |
６ 肝炎ウイルス精密検査費助成事業
| 様式等の名称 | 備考 |
| 01 実施要綱(R4) (PDF 103KB) | 最終改正R4.4.1 |
| 患者用案内文 | |
７ 原子爆弾被爆者の援護に関する事業
| 様式等の名称 | 備考 |
| 医療機関指定申請書（PDF） | 被爆者一般疾病医療機関用 |
| 医療機関変更届（PDF） | 〃 |
| 医療機関辞退届（PDF） | 〃 |
| 健康診断実施要領（PDF） | |
| 健康診断委託契約書（PDF） | |
| 健康診断委託契約書変更届 （PDF） |
|
| 実施要綱（PDF） | 北海道介護保険等利用被爆者助成事業 |
| 介護保険利用被爆者助成金支給申請書(PDF） | 〃 |
| 介護給付費公費負担請求届 （PDF） |
〃 |
| 介護給付費公費負担請求内容変更届 （PDF） |
〃 |
| ※ |
医療機関指定申請書等は医療機関（事業者）の所在地を所管する保健所へ提出してください。 |
８ 在宅難病患者等酸素濃縮器使用助成事業
| 様式等の名称 | 備考 |
| 実施要綱（PDF） | |
| 認定申請書（新規用）（PDF） | |
| 助成金請求書兼継続申請書（PDF） | |
| 変更届（PDF） |
住所及び氏名を変更した場合、札幌市、旭川市、函館市または小樽市にお住まいの方は、地域を所管する保健所（札幌市の場合、区の保健センター）に提出してください。 上記以外の方は、北海道保健福祉部健康安全局地域保健課に提出してください。 |
| 資格喪失届（PDF） |
死亡、治癒等のため酸素濃縮器等を使用しなくなった場合、もしくは道外に転出した場合、札幌市、旭川市、函館市または小樽市にお住まいになられていた方は、地域を所管する保健所（札幌市の場合、区の保健センター）に提出してください。 上記以外にお住まいになられていた方は、北海道保健福祉部健康安全局地域保健課に提出してください。 |
お問い合わせはこちらへ
|
北海道 保健福祉部 健康安全局 地域保健課 |
