【最新】国民健康保険の保険給付

国民健康保険の保険給付

療養の給付

 診療、薬剤の支給など「療養の給付」を受ける場合は、病院などの保険医療機関の窓口で、保険証(70歳以上の方は高齢受給者証も必要です。)を提出してください。
  なお、窓口で支払う一部負担金は次のとおりです。

(一部負担金)

義務教育就学前   2割
義務教育修学から70歳未満 ※1   3割
70歳以上75歳未満 ※2           現役並み所得者       3割 
上記以外 ※3、4   2割 

※1 65歳以上で一定の障害がある方は、申請により後期高齢者医療の対象となります。

※2 同一世帯に属する70歳以上の方全員が住民税課税所得145万円未満の場合、2割となりますが、                          1人でもその基準を超える方がいる場合、その世帯の70歳以上の方全員が3割となります。       

※3 ※2で3割と判定された場合であっても、70歳以上の方全員の基礎控除(33万円)後の総所得金額などの合計額が210万円以下である場合には、一部負担金の割合は2割となります。

※4 ※2、※3で3割と判定された場合であっても、70歳以上の方の収入の合計が520万円未満(70歳以上の方が1人の場合は383万円未満)の場合、申請することで一部負担金の割合は2割になります。

入院時食事療養費

 保険医療機関に入院したときの食事の費用は、保険証を提出すれば、次の標準負担額を除いた費用を「こくほ」または後期高齢者医療制度で「入院時食費療養費つぃて負担します。
 被保険者の方は窓口での標準額を設定します。

(標準負担額)

  A  B、C、Dのいずれにも該当しないもの

1食

460円

B ・C、Dのいずれにも該当しない指定難病患者又は小児慢性特定疾病児童等

  ・平成27年4月1日以前から平成28年4月1日まで継続して精神病床に入院して
    いた一般所得区分の患者の負担額については、当該者が退院するまでの
       間。また、当該者が平成28年4月1日以後、合併症等により同日内に他の病
       床に移動する又は他の保険医療機関に再入院する場合

   1食

260円

C住民税非課税世帯

低所得者2  ※1

過去12ヶ月の入院日数が90日までの入院

1食

210円

過去12カ月の入院日数が90日を超える入院

1食

160円

  D 低所得者1  ※2

1食

100円

 住民税非課税世帯の減額の適用を受けるためには「標準負担額減額認定証」が、低所得者1・2の減額の適用を受けるためには「限度額適用・標準負担額減額認定書」が必要となりますので、市町村等に申請してください。
※1及び※2 
 国民健康保険:高額療養費(国民健康保険)の※3を参照
 後期高齢者医療:高額療養費(後期高齢者医療)の※2を参照


入院時生活療養費

 65歳以上の方が療養病床に入院したときの食費と居住費は、保険証を提出すれば、次の標準負担額を除いた費用を「こくほ」または後期高齢者医療制度で「入院時生活療養費」として負担します。
 ただし、難病等の入院医療の必要性の高い方は入院時食事療養費に係る標準負担額と同じ額を除いた費用を「入院時生活療養費」として負担します。
 被保険者の方は窓口で標準負担額を負担します。 

(標準負担額) 

1一般の方 入院時生活療養費(1)を算定する
保険医療機関に入院している方
(食  費)1食につき460円
(居住費)1日につき370円
入院時生活療養費(2)を算定する
保険医療機関に入院している方
(食  費)1食につき420円
(居住費)1日につき370円
市町村民税非課税の世帯に属する
方等(3、4以外の方)
(食  費)1食につき210円
(居住費)1日につき370円
2のうち、所得が一定基準に満たな
い方等(4以外の方)
(食  費)1食につき130円
(居住費)1日につき370円


  上記2から3までに該当する方は、「標準負担額減額認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定書」が必要となりますので、市町村等に申請してください。

訪問看護療養費


訪問看護療養費(国民健康保険、後期高齢者医療)
  訪問看護ステーション等から派遣された保健師、看護師等が、かかりつけの医師の指
示を受け、病状が安定した在宅の患者に対して、療養上の世話や必要な診療の補助を行
った場合、保険証を提出することにより、その費用のうち一部負担金相当額を除いた費用
を、「こくほ」または後期高齢者医療制度で「訪問看護療養費」として負担します。

(一部負担金相当額)
 「療養の給付」と同じ負担割合
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【現金給付】保険者(市町村)への申請によって受けられる給付
療養費(国民健康保険、後期高齢者医療)

 被保険者が、療養の給付入院時食事療養費等の給付(以下、「療養の給付等」という。)を受けることができずに、費用の全額を払ったとき、保険者が必要と認める場合に、その費用のうち一部負担金相当額を除いた費用が、「療養費」として支給されます。

(支給される例)
 1.やむを得ない理由で保険証を持たずに受診したり、保険診療を取り扱っていない医 
  療機関にかかったとき。
 2.海外渡航中に治療を受けたとき。
 3.医師の意見書に基づきコルセットなどの治療用装具を作ったとき。
 4.柔道整復師の施術を受けたとき。
   (1)捻挫、打撲、挫傷の場合は医師の同意は必要ありません。
   (2)脱臼、骨折の場合は医師の同意を得る必要があります(応急手当の場合は、医
     師の同意を必要としない)。 
 5.はり師、きゅう師、あんま師、マッサージ師による施術を医師の同意を得て受けたと
   き。   

(一部負担金相当額)
 被保険者が受けた診療等に応じる給付の区分(療養の給付、入院時食事療養費等)と同じ負担割合
(申請に必要なもの)
 保険証、印鑑、マイナンバーカード、世帯主の預金口座番号がわかるもの、申請書、領収書、医師の診断書(または意見書)、医師の同意書 など
※ただし、柔道整復師の施術を受けた際に、一部負担金相当額を支払った場合は、申請の必要はありません。

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特別療養費 (国民健康保険、後期高齢者医療)
  災害などによる特別の事情がないにもかかわらず、長期にわたって保険料(税)を滞納している世帯主(後期高齢者医療制度は被保険者)に対して、保険証の返還を求めた上で、これに代わる被保険者資格証明書(以下、「資格証明書」という。)を交付することがあります。
  資格証明書を交付された方が、医療機関で療養の給付等を受けた場合は、その費用を被保険者が一旦全額支払い、後日、申請により、一部負担金相当額を除いた額が、「特別療養費」として支給されます。

(一部負担金相当額)
 被保険者が受けた診療等に応じる給付の区分(療養の給付、入院時食事療養費等)と同じ負担割合

(申請に必要なもの)
 資格証明書、印鑑、マイナンバーカード、世帯主の預金口座番号がわかるもの、申請書、領収書など
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移送費(国民健康保険、後期高齢者医療)

  医療を受けるために、患者を保険医療機関に移送する場合、保険者(市町村、後期高齢者医療広域連合)が次のいずれにも該当すると認めた場合には、「移送費」が支給されます。

(支給要件)
 1.移送の目的である療養が、保険診療として適切なものであること。
 2.移送の原因である疾病・負傷により移動が著しく困難であること。
 3.緊急その他やむを得ない理由による移送であること。
(支給額)
 ・患者の病状に応じて最も経済的な経路で算定した交通機関の運賃による額を、現に要
 した費用を限度に支給されます。
  ただし、天災その他やむを得ない事情により、上記の取扱いが困難な場合は、実際の
 費用を上限として例外的に算定することもあります。
 ・ 医師・看護師等の付添人については、医学的管理(診療)の必要があると医師が判断 
 した場合に限り、原則1名分までの交通費が支給されます。
(一部負担金相当額)
 一部負担金に相当する負担はありませんが、支給額を超える支払額については患者の
負担となります。
(申請に必要なもの)
 保険証、印鑑、マイナンバーカード、世帯主の預金口座番号がわかるもの、申請書、領収書、医師の意見書など

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高額療養費(国民健康保険)

 保険者が、同じ月に同じ保険医療機関(保険医療機関ごと、入院・外来・調剤・歯科別)に支払った自己負担額が法令に定められた限度額を超えた場合、手続きをするとその越えた額が「高額療養費」として保険者から支給されます。
 平成19年4月1日から、70歳未満の方が医療機関に入院したときなど(入院の他一部
在宅医療)の高額療養費の支給方法が変わります。窓口負担が月単位で一定の限度額にとどめられ、窓口で多額の現金を支払う必要がなくなります(70歳以上の方については、既に同様の取扱いが行われております。)。この取扱いを受けるためには、保険者に事前の申請を行い、保険者から発行される認定証を医療機関の窓口に提示していただく必要があります。事前申請に必要な手続きなど、詳しくは保険者までお問い合せください。


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(70歳未満の方)

区  分

自己負担限度額(月額)

ア 旧ただし書き所 得 901万円超 252,600円+(かかった医療費-842,000円)×1%
 (140,100円)  ※3
イ 旧ただし書き所 得 600万円超~901万円以下  167,400円+(かかった医療費-558,000円)×1%
 (93,000円)  ※3
ウ 旧ただし書き所 得 210万円超~600万円以下  80,100円+(かかった医療費-267,000円)×1%
 (44,400円)  ※3
エ 旧ただし書き所 得 210万円以下  57,600円
 (44,400円)  ※3
オ 低所得者
(住民税非課税)

 35,400円                               (24,600円)  ※3                               

(70歳以上75歳未満の方)

区  分

自己負担限度額(月額)

個人単位
(外来のみ)

世  帯  単  位
( 入 院 を 含 む )

 現役並み所得者3 課税所得690万円以上     ※1  252,600円+(かかった医療費-842,000円)×1%
 (140,100円)  ※3
 現役並み所得者2 課税所得380万円以上~690万円未満     ※1   167,400円+(かかった医療費-558,000円)×1%
 (93,000円)  ※3
 現役並み所得者1 課税所得145万円以上~380万円未満     ※1  80,100円+(かかった医療費-267,000円)×1%
(44,400円)  ※3
一般 18,000円(年間上限額144,000円)  57,600円(44,400円)  ※3
低所得者2 ※2  8,000円  24,600円
低所得者1 ※2  8,000円  15,000円


※1 現役並み所得者:同一世帯に基準所得以上(課税所得145万円以上かつ収入
    383万円以上、2人以上の場合は収入520万円以上)の70歳以上75歳未満の                国保被保険者がいる人をいいます。                                ※2                                                        
 低所得者2:同一世帯の世帯主及び世帯の国保被保険者全員が住民税非課税の方                                                    
 低所得者1:同一世帯の世帯主及び世帯の国保被保険者全員が住民税非課税で、
        世帯の所得が一定基準以下の国保被保険者
※3 ( )内の数字は年4回以上医療費の払戻しを受けた場合の自己負担限度額
※4 人工透析を行っている慢性腎不全、血友病等の患者負担限度額は月額10,000円
   (ただし、人工透析を行っている慢性腎不全の方で70歳未満の上位所得者(※5)に
   ついては、月額20,000円)                                      ※5 上位所得者:一般的に、収入金額から必要経費、純損失及び基礎控除額を差し 
     引いた額(いわゆる旧ただし書き所得)が、600万円を超える世帯に属する方   


 

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高額療養費(後期高齢者医療)

  医療受給者の医療費が著しく高額になった場合には、自己負担限度額を超えた分が高額医療費として支給されます。

(自己負担限度額)

区 分

自己負担限度額(月額)

個人単位
(外来のみ)

世   帯   単   位
( 入 院 を 含 む )

現役並み所得者
        ※1
44,400円 80,100円+(かかった医療費-267,000円)×1%
(44,400円)   ※3
一般 12,000円

44,400円

低所得者2 ※2  8,000円 24,600円
低所得者1 ※2  8,000円 15,000円
※1 現役並み所得者:課税所得145万円以上で、世帯の被保険者全員の収入が52
   0万円以上(単身世帯の方は383万円以上)の方。
※2 低所得者2:同一世帯の世帯主及び世帯員全員が住民税非課税の方
    低所得者1:同一世帯の世帯主及び世帯員全員が住民税非課税で、世帯の所得                          が一定基準以下の方
   (低所得者1・2の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となります 
   ので、市町村等に申請してください。)
※3 ( )内の数字は年4回以上医療費の払戻しを受けた場合の自己負担限度額
※4 人工透析を行っている慢性腎不全、血友病等の患者負担限度額は月額10,000円
※5 課税所得145万円以上、かつ年収383万円以上の被保険者であって、同一世帯の
    70~74歳の者も含めた年収が520万円未満の方は経過措置対象で、一般の自
        己負担限度額となります(市町村に基準収入額適用申請をしてください。) 
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出産育児一時金(国民健康保険)

 こくほの加入者が出産した場合、世帯主に対して「出産育児一時金」が保険者(市町村)から支給されます。

(支給対象)
 妊娠85日(満日数の場合は84日)以降の分娩であれば、死産・流産でも支給されます。

(支給額)
 原則42万円となります。                                             ※産科医療補償制度に加入する病院などで出産した場合に限ります。それ以外の場合は        40.4万円となります。

(申請に必要なもの)
 保険証、母子健康手帳 など

(1)直接支払制度について
   直接支払制度を利用すると、出産育児一時金(最大42万円)が保険者(市町村)から病院    へ直接支払われるため、事前に多額の現金等を準備する必要がなくなります。                      ※この制度を利用するには、病院での手続きが必要です。まず、出産予定の病院にお問い           合わせください。

(2)直接支払制度を利用しない場合などについて                                                   直接支払制度を利用しない場合、あるいは、制度を利用した場合でも出産費用が出産育                児一時金の支給額に満たないとき(差額分がある場合)は、市町村窓口で出産育児一時金    の申請ができます。                                                    ※申請には「保険証」や「出生の証明書」などが必要となりますので、事前に市町村窓口に お      問い合わせください。

☆詳しくはお住まいの市町村国民健康保険担当窓口にお問い合わせください。

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葬祭費(国民健康保険、後期高齢者医療)
 被保険者が亡くなったとき、葬祭を行った方に「葬祭費」が保険者から支給されます。

(支給額)
 各保険者(市町村、後期高齢者医療広域連合)が定めています。
(申請に必要なもの)
 保険証など
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高額介護合算療養費(国民健康保険、後期高齢者医療)

平成20年4月から、医療費・介護費それぞれ合計した自己負担年額(毎年8月分~翌年7月分)が高額となった場合、定められた自己負担限度額を超えた分が高額介護合算療養費として支給されます。
各医療保険における世帯内で、医療及び介護の両制度ともに自己負担がある世帯が対象となり、後期高齢者医療及び介護保険は被保険者に、国民健康保険は世帯主にそれぞれ支給されます。

        
(1) 国保と介護保険の自己負担を合算する場合の限度額(年額)

             区  分 


国保+介護保険 
(70~74歳がいる世帯(※1))          

区     分 

国保+介護保険
(70歳未満がいる世帯(※2))                                                             

課税所得690万円以上

212万円

旧ただし書き所得901万円超

212万円

課税所得380万円以上690万円未満 

       141万円  旧だたし書き所得600万円超901万円以下        141万円
 課税所得145万円以上380万円未満         67万円  旧だたし書き所得210万円超600万円以下         67万円

一   般

56万円

 旧だたし書き所得210万円以下

60万円

低所得者

2 

31万円

 住民税非課税世帯

34万円

1 

19万円

(※1・※2) 対象となる世帯に、70歳~74歳の者と70歳未満の者が混在する場合に
       は、(1)まずは70歳~74歳の者に係る自己負担の合算額に、(※1)の区分
       の自己負担限度額が適用された後、(2)なお残る負担額と、70歳未満の者
       に係る自己負担の合算額とを合算した額に、(※2)の区分の自己負担限度
       が適用される。

(2) 後期高齢者医療と介護保険の自己負担を合算する場合の限度額(年額)

区        分

後期高齢者医療制度+介護保険

現役並所得者
(上位所得者)

67万円
(89万円) 

一        般

56万円
(75万円)

低所得者

2 

31万円
(41万円)

1 

19万円
(25万円)

 
※ 平成20年4月分~平成21年7月分については、( )内の額が適用されます。

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【保険給付が制限されるもの】
○故意の犯罪行為や故意の事故
○けんかや泥酔などによる傷病
○医師や保険者(市町村)の指示に従わなかったとき など
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