届出様式（令和２年度）について

01　計画書（別紙様式２）　EXCEL　　　

　　 計画書（別紙様式２）※総合事業補正版※　　EXCEL

02　計画書記入例　　　　　EXCEL

03　変更届出書　　　　　　EXCEL

04　特別な事情に係る届出書　EXCEL

提出期限（令和２年度）及び提出先について

令和２年度（2020年度）の当該加算の算定を令和２年４月から行う場合は、令和２年４月１５日（水）までに
他の加算と同様に事業所ごとに、所在地の(総合)振興局に対して、提出してください。

※地域密着型サービス及び権限委譲市町村に所在する事業所については、各市町村が提出先になります。
※札幌市・函館市・旭川市は、それぞれの市が窓口になります。

変更届出等について

（１）届出内容に変更が生じた場合

　　当該加算を取得する際に提出した計画書に以下の変更があった場合には、変更届出書の提出が必要となります。

　　1. 会社法の規定による吸収合併、新設合併等により、計画書の作成単位が変更となる場合。

　　2. 複数の介護サービス事業所等について一括して申請を行う事業者において、当該申請に関係する介護
　　　 サービス事業所等に増減があった場合。

　　3. 就業規則を改正（介護職員の処遇に関する内容に限る。）した場合。

　　4. キャリアパス要件等に関する適合状況に変更（該当する処遇改善加算の区分に変更が生じる場合又は
　　　 処遇改善加算（3）若しくは処遇改善加算（4）を算定している場合におけるキャリアパス要件1、キャリア
         パス要件2及び職場環境等要件の要件間の変更が生じる場合に限る。）があった場合。

　　5. 介護福祉士の配置等要件に関する適合状況に変更があり、該当する加算の区分に変更が生じる場合。
         なお、喀痰吸引を必要とする利用者の割合についての要件等を満たせないことにより、入居継続支援加算や
         日常生活継続支援加算を算定できない状況が常態化し、3か月以上継続した場合。

　　6. 別紙様式2-1の2（1）4-2）、2（2）6-2）、7-4の額に変更がある場合（上記1から5までのいずれかに該当
         する場合及び特別事情届出に該当する場合を除く。）。

 （２）特別な事情に係る届出書

　　　事業の継続を図るために、職員の賃金水準（加算による賃金改善分を除く。）を引き下げた上で賃金改善を
　　　行う場合は、以下の特別な事情に係る届出書により、次の1から4までに定める事項についての届出が必要
　　　です。

　　1. 加算を取得している介護サービス事業所等の法人の収支（介護事業による収支に限る。）について、サービス
　　　 利用者数の大幅な減少とにより経営が悪化し、一定期間にわたって収支が赤字である、資金繰りに支障が生
          じる等の状況にあることを示す内容

     2. 職員の賃金水準の引下げの内容

　　3. 当該法人の経営及び職員の賃金水準の改善の見込み

　　4. 職員の賃金水準を引き下げることについて、適切に労使の合意を得ていること等の必要な手続きに関して、
　　　 労使の合意の時期及び方法等

実績報告について

年度ごとに、最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに、実績報告書の提出が必要となります。

＜報告様式＞

　01　実績報告書（別紙様式３）　EXCEL

　02　記入例　EXCEL