Author: 北海道
Last saved by: 柴田＿睦

（別紙様式４）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　北海道知事　様

委任状

所在地
事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

当社（注：個人の場合は「私」とする）は、「シンガポール向け輸出水産食品の取扱要綱」及び「北海道シンガポール向け活カキ輸出に関する証明書発行要領」に基づく証明書発行のための申請手続に係る権限を下記のとおり委任いたします。
なお、上記証明書については、当該証明を行ったことに基づき、証明書発行主体及び証明者に対し何らかの請求を行う権利を有しないことを確約します。
記
　委任期間　：　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日
（期間は３年以内とし、今回の申請に限り委任する場合、期間の記載は不要とする）
　委任先
　　　所在地　：
事業者名　：（注：個人の場合は氏名）
　　　代表者名　：（注：代表者以外の者を代理人として委任する場合、役職・氏名）
使用印
　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　

（注）委任期間中であれば、次回以降の申請は、本委任状の写しで代えることができる。