年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　
　　次のとおり認可外保育施設の運営の状況について、児童福祉法第59条の２の５第１項の規定により報告します。
（　年４月１日現在）　
総合振興局名又は振興局名		施設区分	私立、院内、事業所内、へき地、ベビー	
(１)　施設名（事業所名）		(２)　事業開始年月日	年　　月　　日	
(３)　施設の所在地
　	〒	
	施設電話番号	
	最寄り駅（バス路線）　　線　　駅（バス停名）　　バス・徒歩　　分	
設置者	(４)　設置者名		
	(５)　区　　分	１社会福祉法人　２医療法人　３宗教法人　４一般社団法人又は一般財団法人
５共済組合　６会社　７任意団体　８個人　９その他（　　）	
	(６)　設置者住所等	〒	
		Tel　　　　　　　　　　　メールアドレス	
	(７)　代表者名	（氏名）　　　　　　　　　　　（職名）	
管理者	(８)　管理者名	（氏名）　　　　　　　　　　　（職名）	
	(９)　管理者住所等	〒	
		Tel　　　　　　　　　　　メールアドレス	
運営者	(10)　運営者名		
	(11)　区　　分	１社会福祉法人　２医療法人　３宗教法人　４一般社団法人又は一般財団法人
５共済組合　６会社　７任意団体　８個人　９その他（　　）	
	(12)　運営者住所等	〒	
		Tel　　　　　　　　　　　メールアドレス	
	(13)　代表者名	（氏名）　　　　　　　　　　　（職名）	
(14)　系列施設等	有（系列施設数　か所〔直営店・フランチャイズ〕うち道内　か所）・無	
　※ 　　　　 内は総合振興局又は振興局において記入すること。

(15)　開所時間（保育提供可能時間）	通常開所（保育提供可能）時間	時間外開所（保育提供可能）時間	備　　　考
	
	平日	：　　～　　：	：　　～　　：		
	土曜日	：　　～　　：	：　　～　　：		
	日・祝祭日	：　　～　　：	：　　～　　：		
(16)　提供するサービス内容	・月ぎめ契約（対象年齢　　　　歳～　　　　歳）
・（対象年齢　　　　歳～　　　　歳）
・一時預かり（対象年齢　　　　歳～　　　　歳）
・（対象年齢　　　　歳～　　　　歳）
・24時間保育（対象年齢　　　　歳～　　　　歳）
・（　　　　）（対象年齢　　　　歳～　　　　歳）	※　０歳児の場合は、月齢まで記入すること。
※　サービスの内容は、「記入上の注意」を参照すること。	
(17)　利用料金設定状況	月単位　　週単位　　日単位　　時間単位　　日中・夜間別
所得別　　その他（　　　　　　　　　　　　　　）　　設定なし	
(18)	利用形態
年齢	月ぎめ額
　　（月）	定期契約
単位（時間）	一時預かり
単位（時間）	（　　　　）単位（　　）	その他	
利　　用　　料　　金	０歳児	円	円	円	円	食事代
円	
	１歳児	円	円	円	円	入会金
円	
	２歳児	円	円	円	円	キャンセル料
円	
	３歳児	円	円	円	円	日用品・文房具費
円	
	４歳児	円	円	円	円	行事参加費
円	
	５歳児	円	円	円	円	通園送迎費
円	
	６歳以上
（就学前）	円	円	円	円	（　　　）
円	
	学童	円	円	円	円		

区分	０歳児	１歳児	２歳児	３歳児	４歳児	５歳児	６歳以上
（就学前）	学童	計	
(19)　定員（人）	（　）	（　）	（　）	（　）	（　）	（　）	（　）	（　）	（　）	

　※　児童福祉法第６条の３第12項に規定する業務を目的とする施設の場合、括弧内にはその雇用する労働者の監護する乳幼児以外の定員を再掲すること。

(20)　報告年月日の前日において保育している児童の人数	
年齢
在園時間	０歳児	１歳児	２歳児	３歳児	４歳児	５歳児	６歳以上
（就学前）	学童	計	
昼間	午後８時までにお迎え										
		（　）	（　）	（　）	（　）	（　）	（　）	（　　）	（　）	（　　）	

夜間	午後10時までにお迎え										
		（　）	（　）	（　）	（　）	（　）	（　）	（　　）	（　）	（　　）	
深夜	午後10時～午前２時にお迎え										
		（　）	（　）	（　）	（　）	（　）	（　）	（　　）	（　）	（　　）	
宿泊	午前２時～翌朝にお迎え										
		（　）	（　）	（　）	（　）	（　）	（　）	（　　）	（　）	（　　）	
 時 間	24時間お迎えなし										
		（　）	（　）	（　）	（　）	（　）	（　）	（　　）	（　）	（　　）	
計										
	（　）	（　）	（　）	（　）	（　）	（　）	（　　）	（　）	（　　）	
※　児童数は上段に記入し、下段の括弧内には一時預かり児童数を再掲すること。	
(21)　報告年月日の前日において保育している児童の人数（居宅訪問型保育事業のみ記入）	
年齢
保育提供時間	０歳児	１歳児	２歳児	３歳児	４歳児	５歳児	６歳以上
（就学前）	学童	計	
２時間未満										
２時間以上
４時間未満										
４時間以上
６時間未満										
６時間以上
８時間未満										
８時間以上										
計										

年齢
保育状況	保育時間帯	０歳児	１歳児	２歳児	３歳児	４歳児	５歳児	６歳以上
（就学前）	学童	計	
(22)　時間帯別在籍児童数

（月ぎめ・定期契約・一時預かりを含めた延べ数で記入すること。）	７：00～８：59										
	９：00～16：59										
	17：00～17：59										
	18：00～18：59										
	19：00～19：59										
	20：00～21：59										
	22：00～23：59										
	０：00～６：59										
上記のうち主な保育時間である11時間について再掲
：　　　～　　　：										
(23)　報告年月日の前日において職務に従事している職員の配置数	
資　　　格　　　の　　　有　　　無　　　等	Ａ　施設長
（事業所長）	Ｂ　保育従事者
（Ａを除く。）	Ｃ　その他職員
（Ａ・Ｂを除く。）	Ｄ　合計
（Ａ＋Ｂ＋Ｃ）	
		人
（　　　　　　）人	人
（　　　　　　）人	人
（　　　　　　）人	
	※　上記の括弧内には１日の勤務延べ時間数を８で除した常勤換算後の人数を記載すること。	
	常　勤
	非常勤
	常勤
人	非常勤
人	常勤
人	非常勤
人	常勤
人	非常勤
人	
	・保育業務への従事
　従事している
　従事していない
・資格
　保育士
　看護師
　准看護師
　その他（　　　）	保育士
人
看護師
人
准看護師
人
家庭的保育者
人
基準で定める研修修了者
人
その他
人
（　　）	保育士
人
看護師
人
准看護師
人
家庭的保育者
人
基準で定める研修修了者
人
その他
人
（　　）	調理員
人
その他
人
（　　）	調理員
人
その他
人
（　　）			

(24)　(23)のうち、報告年月日の前日において保育に従事している者の配置数
○有資格者（保育士、看護師又は准看護師の資格あり）	
職名	勤務形態	勤務時間帯	勤務時間	
（例）
保育従事者（保育士）	
常勤・非常勤	～８時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～

	８時間	
	常勤・非常勤			
	常勤・非常勤			
	常勤・非常勤			
	常勤・非常勤			
常勤換算後の人数
　　総勤務時間（　　　）時間　÷　８時間　＝　（　　　）人	総勤務時間		
		
○上記以外の職員	
職名	勤務形態	勤務時間帯	勤務時間	
	
常勤・非常勤	～８時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～

	常勤・非常勤			
	常勤・非常勤			
	常勤・非常勤			
	常勤・非常勤			
常勤換算後の人数
　　総勤務時間（　　　）時間　÷　８時間　＝　（　　　）人	総勤務時間		

　※　この運営状況報告に各保育従事者の勤務体制が分かる勤務割表等を添付した場合は、職員別の勤務時間帯の記入は不要。ただし、常勤換算後の人数は必ず記入すること。

(25)　嘱託医の有無	有・無	
(26)　管理栄養士・栄養士の有無	管理栄養士（　　　　人）　　　栄養士（　　　　人）	
(27)　職務に従事する職員の配置予定数（平均的な職員配置）	
資　　　格　　　の　　　有　　　無　　　等	Ａ　施設長
（事業所長）	Ｂ　保育従事者
（Ａを除く。）	Ｃ　その他職員
（Ａ・Ｂを除く。）	Ｄ　合計
（Ａ＋Ｂ＋Ｃ）	
		人
（　　　　　　）人	人
（　　　　　　）人	人
（　　　　　　）人	
	※　上記の括弧内には１日の勤務延べ時間数を８で除した常勤換算後の人数を記載すること。	
	常　勤
	非常勤
	常勤
人	非常勤
人	常勤
人	非常勤
人	常勤
人	非常勤
人	
	・保育業務への従事
　従事している
　従事していない
・資格
　保育士
　看護師
　准看護師
　その他（　　　）	保育士
人
看護師
人
准看護師
人
家庭的保育者
人
基準で定める研修修了者
人
その他
人
（　　）	保育士
人
看護師
人
准看護師
人
家庭的保育者
人
基準で定める研修修了者
人
その他
人
（　　）	調理員
人
その他
人
（　　）	調理員
人
その他
人
（　　）			
(28)　(27)のうち、保育に従事する者の配置数及び勤務体制の予定
○有資格者（保育士、看護師又は准看護師の資格あり）	
職名	勤務形態	勤務時間帯	勤務時間	
（例）
保育従事者（保育士）	常勤・非常勤	～８時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～

	８時間	
	常勤・非常勤			
	常勤・非常勤			
	常勤・非常勤			
	常勤・非常勤			
常勤換算後の人数
　　総勤務時間（　　　）時間　÷　８時間　＝　（　　　）人	総勤務時間		

○上記以外の職員	
職名	勤務形態	勤務時間帯	勤務時間	
	
常勤・非常勤	～８時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～

	常勤・非常勤			
	常勤・非常勤			
	常勤・非常勤			
	常勤・非常勤			
常勤換算後の人数
　　総勤務時間（　　　）時間　÷　８時間　＝　（　　　）人	総勤務時間		

　※　この運営状況報告に各保育従事者の勤務体制が分かる勤務割表等を添付した場合は、職員別の勤務時間帯の記入は不要。ただし、常勤換算後の人数は必ず記入すること。

(29)　施設（事業所）に在籍している保育従事者数　　　　　　　　　　　　　　　　　　人
　注：　以下の内訳を記載するに当たって、複数の項目に該当する者（有資格者で研修も修了している、研修を複数修了している等）については、いずれかの項目にのみ計上すること。
　　　　その際、有資格者については有資格者の欄に計上すること。
　（内訳）　・保育士　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人
　　　　　　・看護師・准看護師　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人
　　　　　　・居宅訪問型保育研修（基礎研修）修了者　　　　　　　　　　　　　　　　人
　　　　　　・子育て支援員研修（地域保育コース）修了者　　　　　　　　　　　　　　人
　　　　　　・家庭的保育者等研修（基礎研修）修了者　　　　　　　　　　　　　　　　人
　　　　　　・基準で定めるその他の研修（都道府県知事等が同等以上のものとして取り扱う者を含む。）を修了した者
　　　　　　　（研修名：　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　人
　　　　　　・保育士又は看護師・准看護師の資格を有しておらず、かつ上記の研修のいずれも修了していない者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人
　　　　　　　［うち、上記の研修以外の研修を修了した者
　　　　　　　　（研修名：　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　人］	
(30)　保険加入状況	加入
※保険契約書添付
未加入	保険の種類	賠償責任保険・傷害保険・その他（　　　　　　　）	
		保険事故（内容）		
		保険金額		
(31)　提携医療機関	機関名		
	所在地		
	電話番号		
	提携内容		

(32)	専用設備	乳児室　ほふく室　保育室又は遊戯室　調理室　医務室　児童用便所	
施　　　　　設　・　設　　　　　備		室　名	保育室等	
				乳児室	ほふく室	保育室又は遊戯室	
			室数
面積	室
㎡	室
㎡	室
㎡	室
㎡	
		室　名	調理室	医務室	児童用便所	その他	合　　計	
			室数
面積	室
㎡	室
㎡	室
㎡
便器　個	㎡	㎡	
	屋外遊戯場（園庭）	有（　　㎡）
無（公園など付近で子どもを安全に遊ばせることが可能な場所　有・無）	
	建物の構造	鉄骨造　　鉄筋コンクリート造　　れんが造
木　造　　その他（　　　　　　　　　　）	階建ての　　階	
	建物の形態	専用建物　集合住宅　事務所ビル　業務用ビル　その他（　　　　　　）	
	立地場所	住宅地　オフィス街　商店街　工業地　駅ビル・駅隣接　その他	
(33)　乳児室の区画	有（専用室　フェンス　ベビーベッド　その他（　　　　　 ））　・　無	
(34)　保育室の採光・換気	窓等採光（良い　普通　悪い）　・　窓等換気（良い　普通　悪い）	
(35)　便所の設備	保育室との仕切（有 無） ・調理室との仕切（有 無） ・専用手洗い（有 無）	
(36)　消火用具の設置	有　（消火器　　　本・他：　　　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
(37)　玄関以外の非常口	有　・　無　→　無の場合の避難器具　有（　　　　　　　　　 ）・　無	
(38)　消防計画	有　　　（届出年月日　　　　年　　月　　日　・　未届）　　　・　無	
(39)　避難消火訓練	実施（実施回数　　　回／年・うち図上訓練　　　回／年）　・　未実施	
(40)　保育室が２階にある	転落防止設備（窓さく　　階段手すり　　テラス手すり）	適・不適	
	耐火構造の建物（鉄筋コンクリート　　れんが　　石）	適・不適	
	階段等設備（下表の区分ごとに掲げる設備がそれぞれ１つ以上設けられている）	適・不適	
		常用	①屋内階段　②屋外階段			
		避難用	①屋内避難階段　②バルコニー
③屋外傾斜路等　④屋外階段			

(41)　保育室が３階以上にある	転落防止設備（窓さく　　階段手すり　　テラス手すり）	適・不適	
	耐火構造の建物（鉄筋コンクリート　　れんが　　石）	適・不適	
	階段等設備（下表の区分ごとに掲げる設備がそれぞれ１つ以上設けられている）
（下表の設備が保育室等の各部分から30ｍ以下に設けられている）	適・不適

適・不適	
		常用	①屋内避難階段　②屋外階段			
		避難用	①屋内避難階段　②屋外傾斜路等
③屋外階段			
			
	調理室の防火区画（耐火構造の床若しくは壁若しくは特定防火設備の設置又はスプリンクラー設備若しくは自動消火設備の設置かつ延焼防止措置）	適・不適	
	保育室の壁・天井が不燃材料仕上げ	適・不適	
	非常警報器具又は非常警報設備	適・不適	
	カーテン、敷物、建具等の防炎処理	適・不適	
(42)　保育計画の策定	有（年間・月案・週案・デイリープログラム・行事予定・保育目標）・無	
(43)　入浴を必要とする児童の取扱い	24時間保育で、３日以上継続して在園する児童の入浴、汚れたときなどの対処	有（週　回）・無
入浴 ・ 清 ・その他（　　　）	
(44)　外遊び・外気浴の実施	実施（毎日・　　　　　　　　回／１週間　　　　　　　　）　・未実施	
(45)　備えられている遊具等	具（　　　　　　　　　　　　　　）　　絵本　　　机　　　椅子
楽器（　　　　　　　　　　　　　　）　　その他（　　　　　　　）	
(46)　職員の研修等の参加状況	参加（研修名、参加年月、参加者数等について記入すること。）

不参加	

　※　(46)については、１日に保育する乳幼児の数が５人以下の施設は必ず記入すること。

(47)　内部研修の実施状況	保育従事者の質の向上を図る研修を定期的に実施（　年　　　回）
未実施	
(48)　安全管理・事故防止の取組状況	安全管理・事故防止のための研修を定期的に実施（　年　　　回）
未実施	
	安全管理・事故防止の手順やマニュアルを整備し、職員に周知している。	有・無	
	消防署・病院等関係機関との連絡を密にし、緊急の場合には適切な体制がとれるようにしている。	有・無	
(49)　保護者との連絡状況	献立表の配布	有・無	
	施設だよりの配布	有・無	
	連絡帳の作成	有・無	
	緊急連絡表の作成	有・無	

(50)　保護者及び施設利用希望者の保育室等の見学（居宅訪問型保育事業については、事前面談）	　実施　・　未実施	
(51)	保育室の清掃方法・回数		哺乳ビンの消毒・保管方法		
衛生管理	便所の清掃方法・回数		衣類の洗濯・消毒方法		
	調理室の清掃方法・回数		寝具の乾燥・消毒方法		
	食器の消毒・保管方法		具類の洗濯・消毒方法		
(52)	給食の実施	朝食	有（主に施設で調理　主に仕出し弁当　その他）
無（弁当持参　家庭で食事　その他）	
給　　　　　　　　　　食		昼食	有（主に施設で調理　主に仕出し弁当　その他）
無（弁当持参　家庭で食事　その他）	
		夕食	有（主に施設で調理　主に仕出し弁当　その他）
無（弁当持参　家庭で食事　その他）	
	献立表の作成	朝食用：有（　　週間献立）　・　無	
		昼食用：有（　　週間献立）　・　無	
		夕食用：有（　　週間献立）　・　無	
	乳児食（離乳食）	有（施設で調理　調理済み市販　家から持参　その他）　・無	
	食品の保存	冷蔵庫　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
(53)　登園時（利用開始時）の健康状態観察	実施（体温　排便　食事　睡眠　表情・様子　その他）
未実施	
(54)　降園時（利用終了時）の個別検査	実施（服装　　外傷　　清潔　　その他　　　　　　）
未実施	
(55)　児童の発育チェック	実施（身体測定　体重測定　その他　　　　　）　・未実施	
(56)　児童の健康診断	入所時（利用開始時）	施設で実施　診断書の提出　母子健康手帳で確認
未実施	
	入所後（利用開始後）	施設で実施　診断書の提出　母子健康手帳で確認
（　回／年）　・未実施	
(57)　ケガや病気の時の措置	保護者への連絡　医療機関への受診　その他（　　　　　）	
(58)　職員の健康診断	採用時	実施（施設で実施　診断書の提出　その他　　　　　　　）
未実施	
	採用後	実施（施設で実施　診断書の提出　その他　　　　　　　）
未実施	
(59)　調理・調乳者の検便	実施（毎月　　　　隔月　　　　回／年）　・未実施	
(60)　備えられている医薬品	体温計　水枕類　外用・消毒薬　ばんそうこう類
その他（　　　　　）	

(61)　感染症への対応	再登園に当たっての取扱い
（かかりつけ医とのやりとりを記載した書面等の提出　実施・未実施）	
	歯ブラシ、コップ、タオル、ハンカチ等の共用防止
実施・未実施	
(62)　乳幼児突然死症候群に対する注意	睡眠中の乳幼児のきめ細やかな観察	実施・未実施	
	仰向け寝	実施・未実施	
	保育室での禁煙の厳守	実施・未実施	
(63)	○安全対策　　　　適　　　　不適	
安　　　全　　　確　　　保	　各室に危険物がない、放置物品がない、暖房器具の固定、燃料部の覆い、書庫等の転倒防止、棚等からの落下物防止等の安全対策が講じられている場合は適、欠けている場合は不適とする（保育室、玄関、非常口、階段、通路、台所、便所、浴室、ベランダ、園庭、門扉等について点検の上、判断すること。）。	
	○事故防止　　　　適　　　　不適	
	　施設内の危険な場所、設備等への囲障の設置、施錠等を行う等、児童が危険な場所等へ進入しないような対策が講じられている場合は適、欠けている場合は不適とする。	
	○緊急時の対策　　適　　　　不適	
	　不審者の立入防止等の対策や緊急時における児童の安全を確保する体制が整備されている場合は適、されていない場合は不適とする。	
(64)　利用者等への情報提供	サービス内容等の掲示	実施・未実施	
	利用者への契約時の書面交付	実施・未実施	
	利用予定者への契約内容等の説明	実施・未実施	
(65)　児童票の作成状況	有　（家庭状況　既往症　健康状況　成長記録　健康診断記録）　・無	
(66)　帳簿の作成、整備状況	職員名簿（履歴書）　　　　有・無	児童出席表　　　　　　　　有・無	
	資格証明書　　　　　　　　有・無	施設平面図　　　　　　　　有・無	
	職員の雇用状況が確認できる書類（雇用通知書、賃金台帳等）　　有・無	
(67)　市町村からの助成	有・無	
(68)　設置者の今後の意向	１　認可保育所にしたい。
２　付近の認可保育所が延長保育等を行えばやめたい。
３　幼稚園にしたい。
４　現状のままでいたい。
５　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

(69)　子どもの預かりサービスのマッチングサイトのＵＲＬ		
(70)　企業主導型保育事業による運営費助成（予定）の有無	　有・無	
(71)　設置者が過去に事業停止命令又は施設閉鎖命令を受けたか否かの別（受けたことがある場合には、その命令の内容を含む。）	有・無	（有の場合、その命令の内容）
事業停止命令・施設閉鎖命令
その命令を行った都道府県等名及び年月日
（　　　　　　：　　　年　　月　　日）	
(72)　子育て支援事業の実施状況	事業名	実施状況	

			

　※　(72)については、地方裁量型認定こども園の場合のみ記入すること。
　（添付書類）
　１　（利用料金の記載に当たり、当様式により難い場合）利用形態別・年齢別料金が分かる書類
　２　有資格者（保育士、看護師・准看護師）について、保育士登録証の写し等の資格が確認できる書類
　３　認可外保育施設指導監督基準第１の２(２)で定める研修の修了者について、修了証書等の研修修了が確認できる書類
　４　マッチングサイトを利用する場合、マッチングサイトにより提供するサービスの内容に関する情報を伝達等していることが分かる書類
　５　企業主導型保育事業による運営費助成を受ける予定の場合は、通知され次第、企業主導型保育事業運営費助成決定通知書
　６　施設平面図、パンフレットなど施設の運営状況を把握する上で参考となる資料
　７　地方裁量型認定こども園の場合、子育て支援事業に関する書類

◎この記入上の注意をよく読み、どの項目にも空欄がないよう、必ず全て記入してください。ただし、居宅訪問型保育事業所については、(10)～(13)、(20)、(22)、(24)～(26)、(28)、(32)～(41)、(43)～(45)、(51)、(52)、(55)、(60)、(61)、(67)、(68)及び(70)の記入は不要とします。また、(72)については、地方裁量型認定こども園の場合のみ記入してください。
◎毎年４月１日現在の状況を記入してください。ただし、(20)、(21)及び(23)については、報告年月日の前日の状況を記入してください。
【(４)】　設置者が団体の場合は、その名称を記入してください。
【(５)】　設置者の形態について、該当する番号に○を付してください。
　　　　なお、父母の会等は、「７任意団体」となります。
【(７)】　設置者が法人、民間会社、任意団体等の場合は、その代表者の氏名及び職名を記入してください。
　　　　設置者が個人の場合は、(４)で個人名を記入し、(５)で「８個人」に○を付してください。
【(８)】　管理者名は、施設長等の保育の実施責任者の氏名及び職名を記入してください。
【(10)】　運営者とは、当該施設を運営している者をいい、設置者本人のほか、設置者から運営を委託されている者等をいいます。
　　　　運営者が団体の場合は、その名称を記入してください。
【(11)】　運営者の形態について、該当する番号に○を付してください。
【(13)】　運営者が法人、民間会社、任意団体等の場合は、その代表者の氏名及び職名を記入してください。
　　　　運営者が個人の場合は、(10)で個人名を記入し、(11)で「８個人」に○を付してください。
【(14)】　系列施設がある場合は、「有」に○を付し、括弧内についても、記入してください。
　　　　系列施設数は、届出施設を含めた数を記入し、うち道内は、北海道内にある系列施設数を内数で記入してください。
　　　　系列施設がない場合は、「無」に○を付してください。
【(15)】　24時間表示（00時00分～23時59分）で記入してください。
　　　　24時間保育を実施している場合には、00時00分～00時00分と記入してください。
　　　　なお、時間外開所（保育提供可能）時間は、通常の開所（保育提供可能）時間外で利用者の希望に応じ開所を行う場合に、その時間を記入してください。

【(16)】　各サービスの定義は次のとおりであり、提供しているサービス全てを○で囲み（該当するものがない場合は括弧内に記入し）、受入可能な児童の年齢（０歳児については月齢まで）を記入してください。
　　　〈月ぎめ契約〉
　　　　利用児童の保護者と月単位で保育日や保育時間を定めて契約し、月を通して継続的に保育サービスを提供するもの
　　　〈定期契約〉
　　　　利用児童の保護者と日単位又は時間単位で定期的に契約し、継続的に保育サービスを提供するもの（月ぎめ契約を除く。）
　　　〈一時預かり〉
　　　　利用児童の保護者と日単位又は時間単位で不定期に契約し、保育サービスを提供するもの
　　　〈夜間保育〉
　　　　午後８時を越えて保育を実施し、宿泊を伴わない保育サービスを提供するもの
　　　〈24時間保育〉
　　　　24時間のいずれの時間帯でも保育サービスを提供するもの
【(17)】　当てはまるもの全てに○を付してください。
【(18)】　利用形態別及び年齢別に記入してください。
　　　　なお、別途食事代、入会金、キャンセル料等が必要な場合は、その費用についても、記入してください。
　　　　記入に当たり、この様式により難い場合は、利用形態別及び年齢別に料金が分かる書類を添付してください。
　　　　また、会員・非会員の別で料金設定が異なる場合は、利用形態別及び年齢別に料金が分かる書類を添付してください。
【(19)】　定員について定めがない場合は、職員配置及び設備の面を考慮して、同時に保育を行うことが可能な人数を記入してください。
　　　　また、児童福祉法第６条の３第12項に規定する業務を目的とする施設の場合、括弧内にはその雇用する労働者の監護する乳幼児以外の定員を再掲してください。
【(20)】　運営状況報告年月日の前日の満年齢により、一時預かりの児童も含んだ年齢別の児童数を記入してください。
　　　　なお、一時預かりの児童数は、括弧内に再掲してください。
　　　　また、「学童」は、運営状況報告年月日の前日に預かった小学生以上の児童数を記入してください。
【(21)】　運営状況報告年月日の前日の満年齢により、一時預かりの児童も含んだ年齢別の児童数を記入してください（居宅訪問型保育事業所のみ記入）。

【(22)】　「主な保育時間である11時間」とは、各施設において児童数が多い11時間をいい、施設の開所時間が11時間を下回る場合は、当該時間となります。
【(23)】　運営状況報告年月日の前日において職務に従事している全ての職員の配置数を記入してください。
　　　　「Ａ施設長（事業所長）」は、常勤・非常勤の別に、また、保育業務に従事しているか・従事していないか、資格区分の該当するものにそれぞれ○を付してください。
　　　　「Ａ」、「Ｂ」及び「Ｃ」は、いずれも、保育士、看護師、准看護師、家庭的保育者及び調理員以外の職種の職員がいる場合は、「その他」にその人数を記入し、括弧内に職種を記入してください。
　　　　「基準で定める研修修了者」は、認可外保育施設指導監督基準第１の２の(２)で定める研修を修了した者の人数を記入してください。
【(24)】　上記(23)のうち、実際に保育に従事している職員の勤務していた時間帯を記入し、有資格者と有資格者以外に分けて、常勤換算したもの（有資格者及び有資格者以外の職員別にそれぞれの勤務延べ時間数の合計を８時間で割ったもの）を記入してください。
　　　　なお、施設長についても、実際に保育に従事している場合はこれに含めて記入してください。
　　　※有資格者＝保育士、看護師又は准看護師資格を有する者
【(26)】　管理栄養士と栄養士のそれぞれの人数を記入してください。０人の場合は、「０」と記入してください。
【(27)】　職務に従事する全ての職員の配置予定数（施設（事業所）における平均的な職員配置数）を記入してください。
　　　　「Ａ施設長（事業所長）」は、常勤・非常勤の別に、また、保育業務に従事しているか・従事していないか、資格区分の該当するものにそれぞれ○を付してください。
　　　　「Ａ」、「Ｂ」及び「Ｃ」は、いずれも、保育士、看護師、准看護師、家庭的保育者及び調理員以外の職種の職員がいる場合は、「その他」にその人数を記入し、括弧内に職種を記入してください。
　　　　「基準で定める研修修了者」は、認可外保育施設指導監督基準第１の２の(２)で定める研修を修了した者の人数を記入してください。

【(28)】　上記(27)のうち、実際に保育に従事する職員の勤務する時間帯を記入し、有資格者と有資格者以外に分けて、常勤換算したもの（有資格者及び有資格者以外の職員別にそれぞれの勤務延べ時間数の合計を８時間で割ったもの）を記入してください。
　　　　なお、施設長についても、実際に保育に従事している場合はこれに含めて記入してください。
【(29)】　保育に従事している職員の有資格者数及び認可外保育施設指導監督基準第１の２(２)で定める研修の修了者について記入してください。
　　　　なお、施設長（事業所長）についても、実際に保育に従事している場合はこれに含めて記入してください。
【(30)】　「加入」又は「未加入」の該当する方に○を付してください。この際、利用児童に関する保険に限定し、施設設備に対する火災保険等は、含めないでください。
　　　　「保険事故（内容）」は、契約期間、給付対象、保証上限額等の保険契約の内容を記入してください。
　　　　なお、保険会社との契約書類の写しを添付してください。
【(31)】　具体的な提携内容を記入してください。
【(32)】○専用設備
　　　　設けている専用設備全てに○を付してください。
　　　　なお、○を付した専用設備については、室数、面積等を整数（小数点以下四捨五入）で記入してください。乳児室、ほふく室、保育室又は遊戯室の区分けなく１室で保有している場合は、これらのいずれも○を付けず、保育室等の欄に面積を整数（小数点以下四捨五入）で記入してください。
　　　・乳児室・・・・乳児（１歳に満たない児童）のための部屋
　　　・ほふく室・・・はいはいする（手足を使ってはって進む）ための部屋
　　　○屋外遊戯場（庭園）
　　　　庭園。付近の公園等共用の遊び場は、含みません。
　　　○建物の構造
　　　　当てはまるもの１つに○を付してください。
　　　　「　階建ての　階」とあるのは、当該施設が所在する階数を記入してください。
　　　　例えば、５階建ての建物の２階に当該施設が所在する場合は「５階建ての２階」と記入し、５階建ての建物の１階及び２階の両方に施設が所在する場合は「５階建ての１、２階」と記入してください。

　　　○建物の形態
　　　　当てはまるもの１つに○を付してください。
　　　・専用建物・・・・・保育専用に使用している一戸建て施設
　　　・集合住宅・・・・・マンション等の一部を保育に使用している場合
　　　・事務所ビル・・・・事務所が主なビルの一部を保育に使用している場合
　　　・業務用ビル・・・・事務所ビル以外のビルの一部を保育に使用している場合
　　　・その他・・・・・・上記のいずれにも該当しないもの
　　　○立地場所
　　　　当てはまるもの１つに○を付してください。
　　　・住宅地・・・・・・住宅が主となる場所
　　　・オフィス街・・・・事務所や会社が建ち並んでいる場所
　　　・商店街・・・・・・商店が建ち並んでいる場所。駅建物内又は駅前にある場合は、「駅ビル・駅隣接」に○を付してください。
　　　・工業地・・・・・・工場が主となる場所
　　　・駅ビル・駅隣接・・駅舎と一体となったビル又は駅近隣となる場所（近隣の目安は駅から徒歩５分以内）
　　　・その他・・・・・・上記のいずれにも該当しないもの
【(40)】　保育室が２階にある場合は、「転落防止設備」の「適」又は「不適」の該当する方に○を付し、「適」の場合は窓さく、階段手すり又はテラス手すりのうち該当するもの全てに○を付してください。
　　　　「耐火構造の建物」は、建物が耐火構造物である場合は「適」に○を付し、鉄筋コンクリート、れんが又は石のうち該当するものに○を付してください。建物が耐火構造物でない場合は「不適」に○を付してください。
【(41)】　保育室が３階以上にある場合の記入要領は、上記(40)と同様です。
【(46)】　職務に従事する全ての職員（施設長（事業所長）、保育従事者、調理員及びその他の職員）の研修等の直近３回の参加状況を記入してください。
　　　※　１日に保育する乳幼児の数が５人以下の施設については必ず記入してください。
【(47)】　施設（事業所）内において保育従事者の質の向上を図る研修を実施している場合は、括弧内にその回数を記入してください。
　　　　例えば、２年に１回実施している場合は、「年0.5回」と記入してください。

【(48)】　安全管理・事故防止のための研修を実施している場合（都道府県等が実施する研修への参加を含む。）は、括弧内にその回数を記入してください。
　　　　例えば、２年に１回実施している場合は、「年0.5回」と記入してください。
【(52)】　朝食、昼食、夕食ごとに当てはまるもの１つに○を付してください。
　　　・主に施設で調理・・・主に施設で給食を調理している場合。単なる加熱等のみの場合は、含みません。
　　　・主に仕出し弁当・・・主に施設で弁当等を購入している場合
　　　・弁当持参・・・・・・保護者により弁当が用意されている場合。従って、店で購入したものでも、保護者が用意したものは含まれます。
【(56)、(58)】　児童の健康診断、職員の健康診断のうち、「入所後（利用開始後）」、「採用後」については、運営状況報告記入日の年度の実施状況で、それぞれ当てはまるもの１つに○を付してください。
【(69)】　子どもの預かりサービスのマッチングサイトを利用している場合は、利用しているマッチングサイトのＵＲＬを記入してください。ただし、施設（事業所）自らのウェブサイトを利用して、保護者と施設（事業所）とが相互に連絡する場合は、除きます。
【(70)】　企業主導型保育事業による運営費助成（予定）の有無を記入してください。助成を受ける予定の場合は、「企業主導型保育事業運営費助成決定通知書」を後日添付してください。
【(71)】　事業停止命令又は施設閉鎖命令は、児童福祉法第59条第５項に規定する命令であり、同法第59条の２第１項に規定する業務を目的とする施設に対するものに限ります。
【(72)】　地方裁量型認定こども園の場合は、実施している子育て支援事業の事業名と実施状況を記載してください。