Title: 別記第20号様式の５
Author: 第一法規株式会社
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Company: 商品システム開発部

別記第20号様式の５（施行細則第17条の３）

認可外保育施設変更届出書
年　　月　　日　　
北海道知事　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
〔法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名〕　　
次のとおり認可外保育施設に係る　　　　　を変更したので、児童福祉法第59条の２第２項前段の規定により届け出ます。
１　施設の名称及び所在地
２　設置年月日
３　変更事項
４　変更内容
(１)　変更前
(２)　変更後
５　変更事由
６　変更年月日
注　建物その他の設備の規模及び構造を変更するときは、施設平面図の新旧対照表を添付すること。