Title: 別記第２号様式
Author: 第一法規株式会社
Company: 商品システム開発部

公有水面埋立出願名義変更届
年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
旧出願人　住　所　　　　　　　　　　　
職　業　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
新出願人　住　所　　　　　　　　　　　
職　業　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　次のとおり公有水面埋立出願名義を変更したいので、公有水面埋立法施行令第１条第１項の規定により、届け出ます。
１　埋立ての場所及び埋立てをしようとする公有水面の種類
　　　　　郡 町市 村大字　　　町村字　　　番地から　　　番地までの地先
２　埋立地の用途
３　埋立ての面積　　　　　　　平方メートル
　　　　内　　訳
４　埋立出願の年月日
５　添付書類の目録
備考　１　「住所職業氏名」は、出願人が法人である場合にあっては、主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の住所及び氏名を記載し、法人を設立しようとする発起人等にあっては、その旨を付記すること。
２　「埋立ての面積」の「内訳」については、利用目的ごとにそれぞれの面積を記載すること。