Title: 別記第10号様式
Author: 第一法規株式会社
Company: 商品システム開発部

土地立入（一時使用）許可申請書
年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　次のとおり立入り（一時使用）をしたいので、公有水面埋立法第14条第１項の規定により、申請します。
１　立入り（一時使用）をする土地の所在地及び区域
２　立入り（一時使用）をする土地の現況
３　所有者又は占有者の住所及び氏名
４　立入り（一時使用）の目的
５　立入り（一時使用）の時期及び期間
備考　は、申請者が法人である場合にあっては、主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の住所及び氏名を記載し、法人を設立しようとする発起人等にあっては、その旨を付記すること。