工事施行権利譲渡許可申請書
年　　月　　日　
　北海道知事様
譲渡人　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
譲受人　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（）　
　次のとおり申請します。
１　
　(１)　工事施行場所
　(２)　目　　　　的
　(３)　
　(４)　許可年月日及び指令番号
　(５)　工事着手期限
　(６)　工事しゅん功期限
２　（具体的理由を詳記すること。）