Title: 別記第３号様式
Author: 第一法規株式会社
Company: 商品システム開発部

工事着手（しゅん功）期限伸長許可申請書
年　　月　　日　
　北海道知事様
申請人　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、法人の名称及び代表者氏名）　
　次のとおり許可を受けたいので申請します。
１　工事の表示
　(１)　工事施行場所
　(２)　目　　　　的
　(３)　使用面積
　(４)　許可年月日及び指令番号
　(５)　工事着手期限
　(６)　工事しゅん功期限
２　工事着手（しゅん功）伸長申請期限
３　期限伸長の理由　（具体的理由を詳記すること。）