Title: 別記第８号様式
Author: 第一法規株式会社
Company: 商品システム開発部

年　　月　　日

北海道知事　様

住所()
氏名()　
（電話　　局　　　　番）

次のとおり　　　　を変更したので、北海道海域管理規則第13条の規定により、届け出ます。

記

１　許可年月日及び許可指令番号　　　　　年　　月　　日　第　　　号指令
２　使用等の目的
３　使用等の場所
４　変更内容
　(１)　変更前
　(２)　変更後
５　変更の理由
６　変更年月日