砂防設備占用料減免（返還）申請書
年　　月　　日
　北海道知事　様
申請者　住　　所
氏　　名()　
　　　　　年　　月　　日申請の砂防設備の占用の許可に係る占用料の減免（返還）を受けたいので、次のとおり申請します。
１　砂防指定地（砂防設備）の名称
２　占用の目的
３　占用の場所
４　占用の面積
５　占用料の減免（返還）を受けようとする理由
６　占用料の減免（返還）を受けようとする期間
７　その他参考となるべき事項