年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
特定非営利活動法人の名称　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　

次に掲げる前事業年度（　年　月　日から　年　月　日まで）の事業報告書等について、特定非営利活動促進法第29条（第52条第１項の規定により読み替えて適用する同法第29条・第62条において準用する同法第52条第１項の規定により読み替えて適用する同法第29条）の規定により、提出します。
記
　１　前事業年度の事業報告書
　２　前事業年度の活動計算書
　３　前事業年度の貸借対照表
　４　前事業年度の財産目録
　５　前事業年度の年間役員名簿
６　前事業年度の末日における社員のうち10人以上の者の氏名（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）及び住所又は居所を記載した書面

　（備考）
１　特定非営利活動に係る事業のほか、その他の事業を行う場合には、活動計算書を一つの書類の中で別欄表示し、また、その他の事業を実施していない場合は脚注においてその旨を記載するか、その他の事業の欄全てに「ゼロ」を記載すること。
２　上記５の書類は、前事業年度において役員であったことがある者全員の氏名及び住所又は居所並びにこれらの者についての前事業年度における報酬の有無を記載した名簿とすること。
３　この提出書による事業報告書等の提出に併せて、閲覧及び謄写の用に供する書類として上記１から６までの書類の写し〔各２部〕を添付すること（特定非営利活動促進法施行条例第12条第１項の表の第６号）。ただし、条例第25条第１項の規定により非所轄法人が提出する場合は、当該写しの添付を要しない。
４　２以上の都道府県の区域内に事務所を設置する認定特定非営利活動法人又は特例認定特定非営利活動法人が法第52条第１項（法第62条において準用する場合を含む。）の規定に基づき、知事以外の関係知事に提出する場合には、提出先の各都府県が定めるところによること。
（日本産業規格　Ａ４）