Author: Ｈ
Last saved by: 小林＿卓也

書式例第６号

設 計 者 の 資 格 に 関 す る 申 告 書

                                                           　　　　　　年　　月　　日

　　北海道知事　　様

                                                    住所
                                              申告者                          　 　                                                          氏名     　                　　　

   資格について次のとおり申告します。

学　　　　　　　　　　　　　　歴
学 校 の 名 称 | 学部及び学科 | 在　学　期　間 | 所 　在 　地 | 卒業中退の別

自　　年　　月　
  至　　年　　月

主　　な　　実　　務　　経　　歴
勤　 務　 先 | 所　 在　 地 | 在  職  期  間  (合計年月) | 職  　 名 | 業務内容
| | 年 月 ～ 年 月 | 年　　月 | |
主　　な　　設　　計　　経　　歴
事　業　主　体 | 工 事 施 工 者 | 工 事 施 工 場 所 | 面　　　　積 | 年　月　日
資　　　　　　　　　　　　　　格
資　格　内　容 | 取　得　年　月　日 | 登録又は合格番号 |

（注）１「学歴」の欄には、設計者の資格に関係のある学歴を記入してください。
    ２「主な実務経歴」及び「主な設計経歴」の欄には、開発行為に関する経歴を記入してください。