Author: Ｈ
Last saved by: 小林＿卓也

総合振興局等到達年月日 | 整　理　番　号

特 定 開 発 行 為 変 更 届 出 書　　

　　年　　月　　日　　
　北海道知事               
　北海道　　総合振興局長  様
　北海道　　　　振興局長   
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   届出者の住所及び氏名               　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法人にあっては、主たる事務所の所   
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 在地及び名称並びに代表者の氏名     

　北海道自然環境等保全条例に基づき許可を受けた特定の開発行為に係る住所（氏名・主たる事務所
の所在地・主たる事務所の名称・代表者の氏名）の変更について、次のとおり届け出ます。

記

許 可・承認年月日
及び番号

（当初許可）　　　 　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　号指令
（変更許可・承認）　　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　号指令

行 為 の 種 別
 及  び  名  称

変更した年月日 | 年　　　月　　　日

変

 更

 内

 容

・住所及び
 氏名
・主たる事務 所の所在地 及び名称
・代表者の   氏名

新

旧

| | （※フリガナを付すこと。） |
変 更 の 理 由 |
　（担当者：役職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　連絡先電話番号　　　　　　　　　　）

　　備　考　１　不要の文字は、抹消して使用すること。
            ２　変更内容を証明する書類（道外の個人の場合は住民票の写し、登記事項証明書等）添付　　　　　　　　すること。