Author: Ｈ
Last saved by: 小林＿卓也

総合振興局等到達年月日 | 結果通知年月日

特定の開発行為の変更に係る事前審査申出書　　

　　年　　月　　日　　
　北海道知事               
　北海道　　総合振興局長  様
　北海道　　　　振興局長   　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   申出者の住所及び氏名              　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法人にあっては、主たる事務所の所  
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 在地及び名称並びに代表者の氏名    

　北海道自然環境等保全条例第31条第１項の規定に基づく特定の開発行為の変更の許可申請先立ち、事前に審査指導を受けたいので、次のとおり申出します。

許可・承認年月日及び番号

当初許可　　　 　　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　号指令
変更許可・承認　　　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　号指令

行 為 の 種 別 |

土地の位置、
区域及び規模

地名及び地番

| 地　　　　目 | | | | | | 計
| 面　　　　積 | | | | | |

施設設備の
種類及び規模

変更の理由 |

変

更

後

行為の種別

土地の位置、
区域及び規模

地名及び地番

| | 地　　　　目 | | | | | | 計
| | 面　　　　積 | | | | | |

施設設備の
種類及び規模

設
計

設計説明書

（別添のとおり）

| | 設計図 | （別添のとおり）
　（担当者：役職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　連絡先電話番号　　　　　　　　　　　）

  添付図書
    ①特定の開発行為計画概要表　　　　　　　（様式第２号（の３））
    ②工事工程表及び資金計画　　　　　　　　（様式第２号（の４））
    ③開発区域位置図　　　　　　　　　　　　
    ④計画平面図　　　　　　　　　　　　
    ⑤その他  条例第30条第２項及び条例施行規則第38条で定めるもののうち、変更許可申請の際に必要な図書の写し
    注　添付図書については、変更前と変更後の内容を比較できるように整理すること。