Author: Ｈ
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総合振興局等到達年月日 | 結果通知年月日

特 定 の 開 発 行 為 事 前 審 査 申 出 書　　

　　年　　月　　日　

　北海道知事
　北海道　　総合振興局長  様
　北海道　　　　振興局長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申出者の住所及び氏名                 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　在地及び名称並びに代表者の氏名

　北海道自然環境等保全条例第30条第１項の規定に基づく特定の開発行為許可申請に先立ち、事前に審査指導を受けたいので、次のとおり申出します。

行 為 の 種 別 |
行 為 の 目 的 |
行 為 の 規 模 |

土地の位置、

区域及び規模

地名及び地番

| 地　　　　目 | | | | | | 計
| 面　　　　積 | | | | | |

施設設備の
種類及び規模

設
計

設計説明書

（別添のとおり）

| 設  計  図 | （別添のとおり）

工事施行者の
住所及び氏名

予  定年月日 | 着   手 | 年　　月　　日（許可の日から　　　日以内）
| 完   了 | 年　　月　　日（許可の日から　　　日以内）
（担当者：役職・氏名　　　　　　　　　　　　　連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　）

　添付図書
　　①特定の開発行為計画概要表　　　　　　（様式第２号（の３））
    ②工事工程表及び資金計画  　　　　　　（様式第２号（の４））
    ③開発区域位置図                      
    ④計画平面図                      
    ⑤その他　　条例第30条第２項及び条例施行規則第38条で定めるもののうち、許可申請の際に　　　必要な図書の写し

　様式第２号（の３）　　
特定の開発行為計画概要表 | 行為の名称 |
| 行   為   の   種   別 | | 土地利用計画 | 区     分 | 面積 ha | 割合 ％ | 区     分 | 面積 ha | 割合 ％
| 行   為   の   目   的 | | | | | | | |
| 行   為   の   規   模 | | | | | | | |
| 行  為  の  所  在  地 | | | | | | | |
| （フリガナ） 許可申請者　住所・氏名 | | | | | | 樹林地 | 残置森林 | |
| | | | | | | | 造成森林 | |

（フリガナ）
工事施行者　住所・氏名

| | | | | | | 合     計 | | 100.00
| （フリガナ） 設 計 者　  住所・氏名 | | 他 法 令 等 との 関 係 各種許認可  及び協議・ 協定 事項 | 法 令 ・ 協 議 ・ 協 定 名 | 関 係 機 関 | 年月日 | 進捗状況
| 着 手及び完了の時期 | | | | | |
| 事業概要 | | | | | |
| 行為地の現況地目別 所有者別面積内訳 | 現況項目 所 有 者 | 農 地 ha | 森 林 ha | 原 野 ha | 宅 地 ha | その他 ha | 計 ha（うち、地域森林計画対象地） | | | | |
| | 自  己  所  有 | | | | | | (    ) | | | | |
| | 他 人 所 有 | 借 地 | 国 有 地 | | | | | | (    ) | 周辺地域の環境 に及ぼす影響 |
| | | | 公 有 地 | | | | | | (    ) | |
| | | | 個人有地 | | | | | | (    ) | |
| | | | 小  計 | | | | | | (    ) | |
| | | 買 収 予定 | 国 有 地 | | | | | | (    ) | |
| | | | 公 有 地 | | | | | | (    ) | 工事工程表 及び資金計画 | 様式第２号（の４）のとおり
| | | | 個人有地 | | | | | | (    ) | |
| | | | 小  計 | | | | | | (    ) | |
| | 合 　　  計 | | | | | | (    ) | その他 |

様式第２号（の４）
工　事　工　程　表　及　び　資　金　計　画
　

工

事

工

程

年　月
工　種

年

 3     6      9   12

年

 3     6      9   12

年

3     6      9   12

年

3     6      9   1

年

3     6      9   12

年

3     6      9   12

事

業

費

年別内訳

千円

千円

千円

千円

千円

千円

| 総事業費 | 千円             ・
| 調達方法 | ・自己資金　　　　　　　　　　　　　　　千円　　　　　　　　　・銀行等からの借入               千円 ・銀行等以外からの借入　　　　　　　　　千円　　　　　　　　　・その他（　　　　）             千円

「特定の開発行為計画概要表の記入についての注意事項」
　１　様式第２号の（３）関係
　 (1)  「行為の種別」欄については、同手引きＰ１の２（１）の①から④に掲げる開発行為の名称を記入する　　　    こと。
　 (2)　「行為の所在」欄において地番が複数あり、欄内に記入できない場合は、「字○○□□番地ほか          △△筆」と記入すること。
　 (3)  「事業概要」欄にについて、全体の事業概要及び森林計画・土工計画・道路計画・排水計画、防災計画等について概要及び緒元を記載すること。
  
       土石の採取の記載例

         土石の採取　5.0ha  切土10,000m3(火山灰)
　         法面保護工  種子吹付　2,000m2　切土法面勾配1:1.5（最大切土高　20ｍ）
　       　雨水排水　  L=300m （素掘水路） (N=1/5)　
　       　洪水調整池　１基　洪水調節容量1,000m3
　       　沈砂池　　　１基　貯砂容量　　1,000m3
         　工事用道路　　L=200m  （幅員5m、最大勾配6%)
  
       工場用地の造成の記載例

　　　　 工場用地の造成　5.0ha  
           総切土10,000m3　総盛土8,000m3　残土2,000m3
　         法面保護工  種子吹付　2,000m2　切土法面勾配1:1.5 　盛土法面勾配1:1.8
　         擁壁工　　  L=100m H=5m （重力式擁壁）
　         雨水排水　  L=300m （U-240） (N=1/5)　
　         洪水調整池　１基　洪水調節容量1,000m3
　         沈砂池　　　１基　貯砂容量　　 1,000m3
           工事用道路　 L=200m  （幅員5m、最大勾配6%、砂利)
　         管理用道路   L=500m  （幅員4m、最大勾配2%、砂利)

        ※切土及び盛土が有る場合の切土量は盛土補正土量、盛土量は締固め実盛土量を記載すること。

 　(4)  「行為地の現況地目別所有者別面積内訳」及び「土地利用計画」欄の面積は、小数点以下第２位         までとする。

   (5)  「土地利用計画」欄の区分については、下表によること。

行為の種別 | 区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　分

スキー場

コース（ゲレンデ）用地、リフト用地、道路、駐車場、建物敷地、防災施設用地、
残置森林、造成森林、その他緑地、その他

資材置場及び工場用地 | 施設用地、残置森林、防災施設用地、道路、建物用地、その他
土石採取 | 採取地、堆積場、保安用地及び残置森林、防災施設用地、道路、建物用地、その他
　（注）　土地利用上の用途区分は上表によるほか、行為の種別によって適宜細分又は追加すること。

　 (6)  他法令等との関係は、法令、協議、覚書すべて記入し、それぞれ申請中、協定済等の経過及び年       月日を記入すること。

  ２　様式第２号の（4）関係

　  (1)　 事業費には既に支出している用地取得費は含まないものとするが、申請後に支出する用地取得         費は事業費に含めること。
  　(2)　 事業費の調達方法欄の銀行等とは、銀行、信用金庫、農業協同組合等のように預金の受け入れ         業務を行っている金融機関をいい、証券会社や信販会社等のノンバンクや関連会社からの借入は          銀行等以外からの借入とする。

「特定開発行為変更許可申請書の記入についての注意事項」
　１ 　「行為の種別」欄については、同手引きＰ１の２（１）の①から④に掲げる開発行為の名称を記入すること。
　２ 　「土地の位置、区域及び規模」の内、「地名及び地番」欄において、地番が複数あり、欄内に記入できない場合は、「字○○□□番地　ほか△△筆」と記入すること。

「特定開発行為着手届出書等の記入についての注意事項」
　１　 「行為の種別」欄については、同手引きＰ１の２（１）の①から④に掲げる開発行為の名称を記入すること。
　２ 　「行為地の地名及び地番」欄において、地番が複数あり、欄内に記入できない場合は、「字○○□□番地ほか△△筆」と記入すること。