サンプリングに関する申告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申告者(輸出者)の住所及び氏名
　　　　　　　　　　　　
　年　月　日
　　　　　　　　　　　　                                          (印)

○年○月○日付けで［検査機関名］に検査を依頼した、下記１に示す製品について、
（以下のいずれかの□を選択）
□　○年○月○日、検査機関がサンプリングを行いました（→１のみ記載）。
（サンプリング者の氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　○年○月○日、証明書発行機関の担当官又は証明書発行機関に依頼された第三者の立ち会いの下､サンプリングを行いました（→１のみ記載）。
　　立ち会った者の氏名及び所属：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□　私(申告者・輸出者)は、○年○月○日、下記２の基準により下記３のとおりサンプリングしたことを申告します。（→１，２及び３を記載）
　また、サンプリングについて、立ち会いの要請があった場合には、公的機関の職員等の立ち会いを受け入れます。

１　輸出する製品（Invoice No.　　　　　　　　　　　　　　　　）
品名 |
総数量(重量、個数) |
１ロットの梱包数 |
包装日 |
サンプリング日 |
サンプリング数量 |

２　輸出する製品毎に１ロットとし、１ロットの梱包数(Ｎ)に応じて以下に示す開梱数(ｎ)を目安として、検査機関が指定する数量をサンプリングしたものです。
１ロットの梱包数　 　　　　　開梱数(ｎ)    　　 チェック

Ｎ ≦　　　 ２ 　　　　　 １　　　　　　　　 □
　　　　３ ≦ Ｎ ≦   １５０            ３           　    □
　　１５０ ＜ Ｎ ≦ １２００            ５           　    □
　１２００ ＜ Ｎ                        ８            　   □
  上記以外（方法及び理由を記載※）                 　　　　□

　※　方法：
　　　理由：

３　開梱したものからそれぞれ［　］グラムをとりだし、［　　］グラムの代表サンプルを作り、検体として検査機関に送付しました。