（別記様式４）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　北海道知事　様

委任状

事業者名
所在地
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

当社（注：個人の場合は「私」とする）は、「中国向けに輸出される水産物に関する証明書の発行について（平成２３年５月２７日付け２３水漁第４７３号水産庁長官通知）」に基づく証明書発行のための申請手続に係る権限を下記のとおり委任いたします。
なお、上記証明書については、法令に基づく措置ではないことにつき了承しており、当該申請に基づく確認を行ったことに基づき、証明書発行機関及び証明者に対し何らかの請求を行う権利を有しないことを確約します。

記

　委任期間　：　平成　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日
（期間は３年以内とし、今回の申請に限り委任する場合、期間の記載は不要とする）
　委任先
　　　事業者名　：（注：個人の場合は氏名）
　　　所在地　：
　　　代表者名　：（注：代表者以外の者を代理人として委任する場合、役職・氏名）
使用印	
	
　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　

（注）委任期間中であれば、次回以降の申請は、本委任状の写しで代えることができる。