Title: 第18号書式
Author: 第一法規株式会社
Company: 商品システム開発部

恩給受給権存否の調査に関する申立書
（調査期月　年　月）

(甲)　一般事項についての申立

(ア)　証書の記号番号　　　　第　　　号
(イ)　受給者の現住所
(ウ)　受給者の氏名
(エ)　支給郵便局（又は銀行名）

(乙)　戸籍抄本でわからない失権、停止理由についての申立
無期又は３年を超える懲役若しくは禁錮の刑に処せられたこと | がない。
| がある。
３年以下の懲役又は禁錮の刑に処せられたこと | がない。
| がある。
普通恩給受給者増加恩給受給者が恩給法上の公務員又は公務員とみなされる者若しくは地方自治法施行令第２編第９章の規定の適用を受ける都道府県の職員として再就職 | していない。
| しており その届出を | している。
| | していない。

上記に相違ないことを申し立てる。
　　　　　　年　　月　　日
受給者　氏　　　　　名

　備考１　(乙)欄は、いずれか該当するものに〇印をつけること。
　　　２　この申立書には、戸籍抄本を添付し令和奇数年の６月に提出のこと。
　　　３　この申立書を提出しないときは、提出するまで恩給の支給を停止することがありますから注意して下さい。