【一般様式】

【書式２－１】

別記第１号様式
（第１条関係）

蜜蜂飼育届出書・蜜蜂飼育変更届出書

令和〇年　〇〇月○○日

　北海道知事　様

常時連絡が取れる連絡先

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現住所　　　○○郡○○町○○○○番地○○号
電話番号　　○○○○－○○－○○○○
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び代表者氏名　○○　○○　

　　養蜂振興法第３条第１項（第３項）の規定により、次のとおり蜜蜂の飼育（蜜蜂の飼育の変更）について届け出ます。
記

１　令和〇年１月１日現在蜜蜂飼育状況
飼　育　場　所	飼育蜂群数	
○○郡○○町○○○○番地○○号
※　飼育していない場合は「飼育なし」とし、群数欄には
「０」と記載	○○	

配置調整が整っている群数を記載

期間が空かないよう記載

２　令和〇年蜜蜂飼育計画
番号	飼　育　場　所	飼育予定
最大計画
蜂群数	飼　育　期　間	
１	○○郡○○町○○○○番地○○号	○○群	１月１日から ４月30日まで	
２	○○郡○○町○○番地○○号	○○群	５月１日から ７月31日まで	
３	○○郡○○町○○○番地○号	○○群	８月１日から ９月30日まで	
４	○○郡○○町○○○○番地○○号	○○群	10月１日から 12月31日まで	

道外越冬先、越冬する花粉交配用も含めて全ての飼育場所を記載

３　届出事項の変更
従来の届出の内容	変更した内容	変更の理由	変更日	番号	
			月　日		
			月　日		

※　令和〇年１月１日現在蜜蜂飼育状況に記載されている飼育場所が、自己所有地以外である場合は、「書式６ 土地使用承諾書」を添付する。
また、同様に記載されている道内全ての飼育場所について、「書式８ 蜂群設置場所図面」を添付すること（過去に提出している場合は不要）。

※【書式２-１】１　令和〇年１月１日現在で欄が不足する場合に記載する。
する。

【書式２－２】

蜜蜂飼育届（別紙）

１　令和〇年１月１日現在蜜蜂飼育状況
飼　育　場　所	飼育蜂群数	

		

		

		

		

		

※　【書式２－１】２　令和〇年蜜蜂飼育計画欄が不足する場合に記載する。

【書式２－３】

蜜蜂飼育届（別紙）

２　令和〇年蜜蜂飼育計画
番号	飼　育　場　所	飼育予定
最大計画
蜂群数	飼　育　期　間	
			月　日から  　月　日まで	
			月　日から  　月　日まで	
			月　日から  　月　日まで	
			月　日から  　月　日まで	
			月　日から  　月　日まで	
			月　日から  　月　日まで	
			月　日から  　月　日まで	
			月　日から  　月　日まで	
			月　日から  　月　日まで	
			月　日から  　月　日まで	
			月　日から  　月　日まで	
			月　日から  　月　日まで	
			月　日から  　月　日まで	
			月　日から  　月　日まで	
			月　日から  　月　日まで	
			月　日から  　月　日まで	
			月　日から  　月　日まで	
			月　日から  　月　日まで	
			月　日から  　月　日まで	
			月　日から  　月　日まで	

※　【書式２-１】３　届出事項の変更欄が不足する場合に記載する。

【書式２-４】

蜜蜂飼育変更届（別紙）

３　　　届出事項の変更

従来の届出の内容	
変更した内容	
変更の理由	
変更日	
番号	

	

  　月　日	

	

	
    月　日

	

	

  　月　日	

	

	
    月　日

	

	

  　月　日	

	

	
    月　日

	

	

  　月　日	

	

	
    月　日

	

	

  　月　日	

	

	
    月　日

	

	

  　月　日	

	

	
    月　日

	

	

  　月　日	

	

	
    月　日

	

	

  　月　日	

	

	
    月　日