総政第28号様式

年　　月　　日　　
北海道知事　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
補助事業者等　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　

　　　事業（事務）名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付け（記号）第　　号指令で補助金等の交付の決定を受けた上記の事業（事務）は、　　年　　月　　日完了したので、関係書類を添えて報告します。
　　口座振替払の振込先銀行等の名称、支店名及び口座番号

振込先銀行等の名称	支　　店　　名	口　座　番　号		
		普通
当座		

　注　１　「　　年　　月　　日付け（記号）第　号指令」については、当初の交付決定の年月日、番号を記載すること。
　　　２　「口座振替払の振込先銀行等の名称、支店名及び口座番号」欄については、口座振替払を希望する場合に記載すること。
　　　３　補助事業等の期間が２年度以上にわたる場合で、道の会計年度が終了したときに使用する場合は、この様式中「完了」とあるのを「執行」と訂正して使用すること。