総政第18号様式

区分	補助事
業等に
要する
経費　　	負　　担　　区　　分	備考	
		道費補助
(申請)額	自己
負担額	道費補
助金以
外の補
助金等
の額	寄附金	その他		
	円	円	円	円	円	円		

								

								

								

計								
　注　１　「区分」欄には、経費名又は細分された事業（事務）名を記載すること。
２　「負担区分」欄中「その他」の欄には、当該補助事業等に要する経費を支弁するための財源として、「道費補助（申請）額」欄、「自己負担額」欄、「道費補助金以外の補助金等」欄又は「寄附金」欄に記載すべき収入金以外の収入金があるときは、その額を記載し、かつ、その収入金の内容を「備考」欄に記載すること。
３　「備考」欄には、必要に応じ積算の基礎その他必要な事項を記載すること。
４　「負担区分」欄を「道費補助（申請）額、自己負担額、道費補助金以外の補助金等、寄附金、その他」以外に細分する必要がある場合は、適宜欄を追加して使用すること。