年　　月　　日　

住　所　
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（法人にあっては、名称）　

　保健所長　様

　次のとおり施術所を開設したので、届け出ます。

１　開設の年月日
２　施術所の名称
３　開設の場所
４　業務に従事する柔道整復師の氏名等	
	氏名	免許を受けた都道府県名	免許証（免許証明書）番号	免許年月日	備考		

							
５　施術所の構造設備の概要	
	施術室の面積	㎡	外気に開放できる面積又は換気装置の有無　　　	　　　　㎡
有　・　無		
	待合室の面積	㎡	消毒設備			
	
　添付書類　１　施術所の平面図
　　　　　　２　業務に従事する柔道整復師の免許証又は免許証明書の写し
　注　厚生労働大臣から免許を受けた者については、「免許を受けた都道府県名」欄は記入を要しない。