年　　月　　日　

住　所　　
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（法人にあっては、名称）　

　保健所長　様

　次のとおり施術所の開設届出事項を変更したので、届け出ます。

１　施術所の名称

２　業務の種類

３　開設の場所

４　変更年月日

５　変更事項
　　　新
　　　旧	
　添付書類　１　構造設備の変更の場合にあっては、平面図
　　　　　　２　業務に従事する施術者の変更の場合にあっては、変更後の施術者の免許証若しくは免許証明書の写し又は当該施術者があん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師等に関する法律第12条の２第１項に規定する届出を行ったことを証明する書面の写し