有料老人ホーム事業廃止（休止）届
年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
届出者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　
　　老人福祉法第29条第３項の規定により、次のとおり有料老人ホーム事業を廃止（休止）するので届け出ます。
廃止（休止）する施設の名称		設置者の氏名又は名称		施設
所在地		
設置者の住所又は事務所所在地		廃止（休止）年月日		
廃止（休止）の事由		
入居者に対する措置		
備考