年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
届出者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　
　　老人福祉法第29条第２項の規定により、次のとおり有料老人ホーム事業を変更したので届け出ます。
変更した施設の名称		設置者の氏名又は名称		施設
所在地		
設置者の住所又は事務所所在地		変更年月日		
変更した事項	変更前	変更後	
			
変更の事由		
備考