重大事態発生に係る報告書
年　　月　　日　　
　北海道知事　様
学校名　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
校長名（理事長名）　　　　　　　　　　
　　北海道いじめの防止等に関する条例第31条の規定により、次のとおり報告します。
重大事態の種別	
□	いじめにより在籍する児童生徒の生命、心身又は財産に重大な被害が生じた疑いがある。	
□	いじめにより在籍する児童生徒が相当の期間学校を欠席することを余儀なくされている疑いがある。	

（ふりがな）
いじめを受けた児童生徒の氏名	（　　　　　　）	性別		生年月日	年　　月　　日	
		学年	年	課程学科	課程　　　　　科	
（ふりがな）
保護者の氏名	（　　　　　　）	住所		
認知日時	　　　　年　　月　　日（　　曜日）　午前・午後　　時　　分	
重大事態の概要		
いじめを受けた児童生徒の現状		
	（不登校の場合）報告日における欠席日数　　　　　　　　　　日	
認知後の
学校の対応		
警察等関係機
関への対応		
報道の有無		
（日本工業規格Ａ４）　
注１　「認知日時」欄は、重大事態発生の疑いがあることを認知した日時を記載してください。
２　「重大事態の概要」欄は、いじめの態様等報告時に把握している事実関係を記載してください。