第五号様式(第二十八条第一項及び第二項関係)(A4)
(第一面)
認定申請書

年　　月　　日　

　所管行政庁　　　　殿

	申請者の住所又は主たる事務所の所在地		
申請者の氏名又は名称　　　　　　　　　　印　

　建築物の耐震改修の促進に関する法律第17条第1項の規定に基づき、建築物の耐震改修の計画について認定を申請します。
　この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

　　　　　　　　(本欄には記入しないで下さい。)
	受付欄	認定番号欄	決裁欄	
	年　　月　　日　	年　　月　　日　		
	第　　　　　　　　　号	第　　　　　　　　　号		
	係員印	係員印		
(注意)
　申請者の氏名(法人にあっては、その代表者の氏名)の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。

(第二面)
1．建築物及びその敷地に関する事項
［地名地番］	
［建築物の階数］　　　　　　　　　　　　階
［延べ面積］　　　　　　　　　　　　　　m2
［建築面積］　　　　　　　　　　　　　　m2	
［構造方法］　　　　　　　　造　　　一部　　　　　　　　造	
［用途］	
［工事種別］	
(注意)
1．［用途］の欄には、建築基準法施行規則別紙の表の用途の区分に従い用途をできるだけ具体的に記入して下さい。

2．［工事種別］の欄には、「増築」、「改築」、「修繕」若しくは「模様替」又は「敷地の整備」のうち該当するものを記入して下さい。

(第三面)
2．建築物の耐震改修の事業の内容
［柱、壁等の補強又は増設の概要］	

じん

［構造耐力上主要な部分の配置の状況］	
［構造耐力上主要な部分が靭性を持つための方法］	

あり

さび

［構造耐力上主要な部分の接合部に係る措置］	
［構造耐力上主要な部分の錆止め若しくは防腐のための措置又は白蟻その他の虫による害を防ぐための措置］	
［基礎の状況］	
［敷地の整備の状況］	
［その他］	

(第四面)
3．建築物の耐震改修の事業に関する資金計画
	内訳	金額　　(百万円)	
支出	工事費
事務費
借入金利息
○○○		
	計		
収入	自己資金
借入金
(借入先)
○○○	

(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
	
	計		

4．建築物の耐震改修の事業の実施時期
［事業の着手の予定年月日］　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
［事業の完了の予定年月日］　　　　　　　年　　　　月　　　　日	

第六号様式(第二十八条第二号、第三十三条第二項第一号及び第三十七条第一項関係)(A4)
木造の建築物又は木造と木造以外の構造とを併用した建築物の木造の構造部分の状況
［欠込みの有無］	
［筋かいの端部の柱又ははりその他の横架材との緊結の状態］	
［継手又は仕口の緊結の状態］	
［防腐のための措置又は白蟻その他の虫による害を防ぐための措置の内容］	

第七号様式(第二十八条第三項関係)(A4)
1．認定の申請に係る建築物が建築基準法第三条第二項の規定の適用を受けていることの証明
［建築基準法又はこれに基づく命令若しくは条例(以下「建築基準法令」という。)のうち認定の申請に係る建築物が適合しない規定及び当該規定に係る部分］	
［建築基準法令に適合しない規定に係る部分の工事を含む工事に着手した時期］	
［建築基準法令に適合しない規定に係る部分の工事を含む工事に着手した時期における建築基準法令との適合性］	

2．耐震改修の事業の内容が法第十七条第三項第三号に掲げる基準に適合していることの証明
［地震に対する安全性の向上を目的としない工事の有無］	
［建築基準法令に適合しない規定に係る部分が工事後も建築基準法令に適合しないこととなることがやむを得ない理由］	

第八号様式(第二十八条第四項関係)(A4)
［工事により耐火建築物に係る規定に適合しないこととなることがやむを得ない理由］	
［火災の発生を有効に感知することができる装置の種類及び内容］	
［工事の計画に係る建築物を常時管理する者が居る場所に連絡することができる装置の種類及び内容］	
［工事の計画に係る建築物を常時管理する者］	
［工事の計画に係る建築物を常時管理する者が居る場所］	

第九号様式(第二十八条第五項関係)(A4)

［工事に係る建築物について容積率に係る許可・認定等を受けている場合はその許可・認定等に係る事項］	
［地震に対する安全性の向上を目的としない工事の有無］	
［工事により容積率関係規定に適合しないこととなることがやむを得ない理由］	

第十号様式(第二十八条第六項関係)(A4)

［工事に係る建築物について建ぺい率に係る許可・認定等を受けている場合はその許可・認定等に係る事項］	
［地震に対する安全性の向上を目的としない工事の有無］	
［工事により建ぺい率関係規定に適合しないこととなることがやむを得ない理由]