年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
届出者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　次のとおり埋立地の利用方法を変更したので、公有水面埋立法施行令第17条第３項の規定により、届け出ます。
１　埋立ての免許年月日及び番号
２　埋立地の表示
(１)　所在地
　　　大字　　　字　　　番地
(２)　地目
(３)　面積　　　　　　　　平方メートル
３　変更前の利用方法
４　変更の年月日
５　変更後の利用方法
６　変更した面積　　　　　　　　　平方メートル
　７　添付図面の目録
　備考　は、届出者が法人である場合にあっては、主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の住所及び氏名を記載し、法人を設立しようとする発起人等にあっては、その旨を付記すること。