Title: 資格審査申請書・要求仕様書
Author: 北海道 保健福祉部 保護課
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令和６年度北海道戦没者追悼式会場整備
業務委託に係る一般競争入札参加資格審査申請書

　　                                                    　　令和　　年　　月　　日
　北海道知事　鈴木直道   様

                              （申請者）
                                所在地

                                商号又は名称

                                代表者職・氏名 　   　                      印

　令和６年度において、北海道が発注する「北海道戦没者追悼式会場整備業務委託契約」の入札に参加したく、関係書類を添えて一般競争入札参加資格の審査を申請します。
  なお、この申請書及び添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
　また、道が行う入札に参加する者に必要な資格を失ったときは、入札参加資格の取消をされても異議の申立てをしません。
記
１　申出事項
私は、一般競争入札参加資格審査申請にあたり、次に該当しない者であることを申し出ます。
(1) 地方自治法施行令第167条の４第１項に該当する者
(2) 地方自治法施行令第167条の４第２項に該当する者
(3) 道が行う指名競争入札に関する指名を停止された者
(4) 暴力団関係事業者等であることにより、道が行う競争入札への参加を除外されている者
(5) 暴力団関係事業者等である者
(6) 次に掲げる税の滞納がある者
　ア　道税（個人道民税及び地方消費税を除く。以下同じ。）
　イ　本店が所在する都府県の事業税（道税の納税義務がある場合を除く。）
　ウ　消費税及び地方消費税
(7) 次に掲げる届出の義務を履行していない者（当該届出の義務がない場合を除く。）
　ア　健康保険法第48条の規定による届出
　イ　厚生年金保険法第27条の規定による届出
　ウ　雇用保険法第7条の規定による届出

２　添付書類
(1) 別紙１　事業所の営業に関する概要
(2) 別紙２　使用物品仕様書
(3) 別紙３　誓約書
(4) 別紙４　業務執行体制表
(5) 納税証明書（道税(道が賦課徴収するものに限る。)について滞納がないこと(道に納税義務がない場合は、本店が所在する都府県の事業税について滞納がないこと。)並びに消費税及び地方消費税について未納の税額がないことを証明するものに限る。）
(6) 健康保険・厚生年金保険の届出義務を履行している事実を証する書類（写し）
　  （①納入告知書　②資格取得確認書及び標準報酬月額決定通知書　③適用通知書　など、　　　加入状況が確認できる書類のいずれか一つ）
(7) 雇用保険の届出義務を履行している事実を証する書類（写し）
 　 （①保険関係成立届　②領収済通知書　③概算・確定保険料申告書（控）　など、
　　加入状況が確認できる書類のいずれか一つ）

別紙１

事業所の営業に関する概要
１　事業所の概要
| 商号又は名称 | 所　　　在　　　地 | 代 表 者 職・氏  名
本社 | | 〒 TEL         FAX |
業務を 行う事 業所等 | | 〒 TEL         FAX |
設立年月日 | 年   月   日 | 資本金 | 千円 | 営    業    種    目

従業員数        　　人
（うち北海道内の従業員数            人）

(開始年月)

（担当者氏名）
  TEL         　　　　　　FAX

２　会場整備業務の契約実績
 (1)  過去２年間において、国（公団、独立行政法人及び国立大学法人を含む。）又は地方公共団体において同種同規模の業務を請け負い、適切に完了した実績について記載してください。
契約の相手方 | 契　 約　 名 | 契  約  期  間 | 金　　額
| | 年   月   日 ～　  年   月   日 | 千円
| | 年   月   日 ～　  年   月   日 | 千円
     ※受注の実績が複数あるときは２つまで記載してください。
　　 ※道を相手とする契約以外については、契約書の写しを添付してください。
 (2)  過去２年間において、(1)以外（国(公団、独立行政法人及び国立大学法人を含む。)　　　又は地方公共団体以外）の団体、民間等において同種同規模の業務を請け負い、適切に     完了した実績について記載してください。
契約の相手方 | 契　 約　 名 | 契  約  期  間 | 金　　額
| | 年   月   日 ～　  年   月   日 | 千円
| | 年   月   日 ～　  年   月   日 | 千円
     ※受注の実績が複数あるときは２つまで記載してください。
※契約書の写しを添付してください。