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最終更新日:2006年2月17日(金)


H11外部監査概要(病院事業特別会計)


包括外部監査の結果に関する報告(概要)
 
平成12年3月29日
 
Ⅰ 監査の対象とした特定の事件名(監査のテーマ)
  「北海道病院事業会計について」
 
 
Ⅱ 特定の事件(監査のテーマ)として選定した背景と監査の視点
1 テーマ選定の背景
 平成10年度当期純損失は26億円となり、年度末で累積欠損金は453億円となっている状況にあり、北海道の財政を圧迫していること及び道立病院は道民にとって身近で関心の高い問題であることから監査のテーマとして選定した。
 
2 監査の視点
(1) 北海道病院事業会計が 関係者の経営改善努力にもかかわらず、多額の累積欠損金を抱えるなど慢性的な赤字体質に陥った根本原因はどこにあるのか、また、どのような改善方策があるのか。
(2) 収益的収支及び資本的収支の資金不足額を、一般会計から借入れを行い経営をやりくりしており、この借入金が平成11年3月末現在329億円となっている。借入金は厳しい北海道財政からの支援となるが、現況の病院事業から返済が可能なのかどうか。
(3) 道立病院の事業及び運営が、地方公営企業法などの関係諸法令等に従って適切になされているか、また、「住民福祉の増進に努めるとともに、最小の経費で最大の効果をあげるべき原則」と「組織及び運営の合理化に努めるべき原則」にのっとり、経済効率性に基づいて経営されているかどうか。
(4) 道立病院の役割を明確にし、経営の健全化を一層推進して、道民に良質な医療を提供することを目指して計画期間を平成10年度から平成19年度とする「北海道病院事業経営計画」(以下「経営計画」という。)を策定して取り組んでいるが、これに基づく健全化などが的確に行われているか、また、平成10年度及び平成11年度の遂行状況からみて、経営計画の実現性があるのか。
 
 
Ⅲ 外部監査の結果と改善意見
1 監査結果の総括
(1) 平成10年度の当期純損失は26億円、平成11年度も23億円を超える当期純損失が見込まれ、経営計画はスタート段階から実績と大きく乖離し、累積欠損金「平成11年度見込み額476億円」の解消は難しい状況にある。
(2) 3条借入金「平成11年度見込み額291億円」の残高は、現状では返済見込みが乏しく、将来的には一般会計において処理せざるを得なくなる恐れが強い。
(3) 北海道財政は未曾有の危機的状況に直面しており、一般会計からの負担金及び借入金の削減に向けて抜本的な経営改善を早急に行う必要がある。また、公共性と経済性の観点から病院毎の基本的な経営のあり方の検討が必要である。
 
2 札幌北野・寿都・釧路・苫小牧及び精神病院について
 道立病院は、病院毎に存在意義があり、これまで多額の一般会計負担金を繰り入れ今日に至っているが、それぞれの道立病院を取り巻く環境が変化してきているとともに、北海道の財政状況は未曾有の危機的状況に直面している。また、道立病院の経営は、市町村を包括する広域の自治体である北海道の保健医療行政の一環として行われていることに鑑みると、その今日的な役割、使命は広域にわたる医療需要に対し、2次医療機能を中心とした医療サービスを提供する地域センター病院としての機能や、国や道が中心的役割を果たすべき特殊医療、地域における他の医療機関の機能整備との関係で高度・専門医療を補完することが基本となるものと考えられる。こうしたことを踏まえ、公共性と経済性の観点から各道立病院の基本的な経営のあり方について廃止や移管などを含めて検討し、北海道病院事業会計の経営健全化に向けて取り組むべきではないかと考える。
 そのためには、医療等のサービスを受ける道民の皆様が、厳しい財政状況から今後も、このような繰出しが容認できるのかについて、北海道議会・識者等で議論されることを提案したい。
(1) 札幌北野病院:これまで取り組んできた公的医療機関への委譲が実現しないなかで、経営計画において「札幌医科大学の持つ教育・研究・医療機能との関係の中で検討する」とされているが、札幌地域は国立病院や大学病院のほか、民間病院が200病院を超えるなど医療提供体制十分整備されている状況にあり、札幌保健医療福祉圏内の医療自給度も全ての診療科で入院、通院とも90%以上の高い自給率を示していることや、当病院が毎年度約9億円もの一般会計繰出金を受け入れている状況を勘案すると、道立病院として経営していく必要性はないものと考える。
(2) 寿都病院:経営計画において、「道と市町村との役割分担を図る見地から寿都町等と協議を進めていく」こととされており、現在、道と寿都町で構成する学習会を通じて、寿都町における保健・医療・福祉の連携を視野に入れた医療体制整備のあり方について検討されている。当院は医療需要が一部地域に限定されていることなどから、今後は、市町村との適切な役割分担の見地から、近隣町村との一部事務組合方式なども含めた移管について、協議を進めていくべきではないかと考える。
(3) 釧路病院:経営計画において「循環器疾患の治療に対する地域の他の医療機関の機能整備について、当分の間その動向を見ながら、循環器疾患、呼吸器疾患(結核を含む)に対する医療を専門に担当」することとされているが、釧路地域は500床以上の病院が3施設、200床程度の病院も3施設あり、釧路保健福祉医療圏内の医療自給度もほとんどの診療科で90%以上の高い自給率を示しているなど、総体的には医療提供体制は整備されている。また、釧路病院がこれまで担ってきた心疾患の外科治療についても、地域の他の医療機関の機能整備が進みつつあることから、その状況を十分見極めた上で、厳しい病院事業会計も考慮し、今後、縮小や移管等について検討を進めていくべきではないかと考える。
(4) 苫小牧病院:平成7年に移転新設した結核病院であるが、結核患者の減少の中で多額の設備投資をしたことに疑問がのこる。平成10年度から病床数を減らしており、このため、看護婦等の過員が生じている。病床のうち40床を一般病床「内科」としているが医療法上の特例措置であり、結核を起因とする呼吸器系疾患に限られており、その必要性は認められる。しかし、この地域は、病院の過剰地域であり、一般病床への転換も難しいので過大な設備の解消は難しい状況にある。施設の有効活用は、識者の見解等を含めて慎重に検討され、一般会計からの負担を軽減する方向で検討を進めるべきと考える。
(5) 緑ヶ丘・向陽ヶ丘病院:他の都府県の精神病院も同様であるが医業収益を超える人件費となっている。また、リハビリ関係施設の未稼動又は利用度の低いものが見受けられ医業損失が膨らむ要因になっている。
 
3 一般会計負担金について
(1) 自治省基準の運用の妥当性について
① 結核病院運営経費について(苫小牧病院)
 過大な設備投資や過剰人員等により不採算になっている部分が含まれており、こうした部分についてまで、一般会計が負担する運用については疑問がある。また、結核病院運営経費の算定にあたっては、明確に一般医療と結核病院運営経費を区分し、負担部分を峻別することが必要であり、今後、より精緻に診療科別・部門別原価計算を行うことができるシステムや体制の整備が望ましい。② 不採算地区運営経費について(寿都病院)
 仮に、非効率的な支出が発生したとしても、全額一般会計が負担する運用となっている。当該経費は、本来、能率的な経営を行ってもなお、その経営に伴う収入のみをもって充てることが客観的に困難であると認められる経費について、一般会計が負担の義務を負うものであることから、今後、非効率な運営により生ずる赤字額が含まれていないかどうかについて検討すべきである。
(2) 道基準の運用の妥当性について
① 共済組合追加費用について
 当該負担額は、病院事業と直接的対応関係はなく、過去の退職者に対する恩給制度に伴う経過的支出である。病院事業収益と対応関係がなく、正しい医業損益を算出するには、営業外費用又は特別損失として表示することを検討願いたい。
② 病院事業管理費(病院管理室の経費)
 間接部門の経費であるが、病院事業会計の責任を明確にするためにも、本来は病院事業収入で回収すべき原価である。各病院の費用として適正に配分した後、負担金を算定する方法を検討願いたい。
③ 地域センター病院に対する一般会計負担金について
 能率的な病院経営を行うことを前提に、地域住民の要請にもより、不採算であるにもかかわらず設置している診療科について、自治省基準を適用するかあるいは、道基準による負担金の繰入れを検討する必要がある。
 
4 病院別収支の把握のための管理システムの改善について
 現在の病院会計の管理システムは、各病院の診療科別損益や部門別損益等の把握・分析が行なわれていない。そのため、より詳細に赤字の原因を究明し、問題を解決し業務の効率化を図ることができない。今後、精緻に経営分析を行うことにより、現状の問題点の把握とそれを解決するための経営戦略の構築・実施は不可欠なものである。経営改善を進めるためにも、全病院に業務及び財務の両面について一貫したシステムの導入を検討願いたい。さらに、月別病院別収支の精度を高め、病院別の業績把握が必要である。
 
5 許可病床数と運用可能な病床数について
 入院収益は、病床数及びその利用度が根底となるものであるが、道立病院では、病院によって許可病床数と運用(稼動)病床数が異なっている。本来は、運用しない病床数は、変更手続きが必要となるが、休床扱いとなっている。病床利用率の算定は、運用可能な病床数を基準として算定することになるものであり関係資料の統一化が望ましい。
 
 
Ⅳ 個別の監査の結果と改善意見
1 医業収益関係
(1) 看護料について
 看護職員については、入院部門と外来・手術等の部門との配置換え、隣接病院間での配置換えなどを引き続き行い、より上位の新看護の基準を取得できるよう、恒常的に入院患者数等の動向を確認して収益確保を図ることが望まれる。
(2) 入院時食事療養特別管理加算について
 適時適温給食を行うためには、保温配膳車や保温食器等の初期投資が必要となるが、回収可能なものであり、患者サービスの向上にもつながるものである。管理栄養士の適正配置、勤務時間のシフト等の体制整備をできるだけ早期に行うことが望まれる。
(3) 薬剤管理指導料について
 入院患者に対して薬剤師が薬剤管理指導記録に基づき直接服薬指導を行った場合は、患者1人につき週1回に限り、1月に2回を限度として1回480点の算定が可能である。院外処方の進展に伴い薬剤師の業務内容は、院内薬局での調剤業務から病棟での服薬指導へと移行していくものと考えられる。
(4) 入院時医学管理料入院診療計画加算及び退院指導料について
 これらはその算定に伴い追加的な費用が発生することなく、増収即増益効果をもたらすものである。算定可能な患者に対しどの程度算定できたかを把握し、収益確保を図ることが望まれる。
(5) 小児科外来診療料について
 少なくとも診療報酬改定時には出来高払い方式と定額払い方式の得失の比較検討を行う必要がある。
(6) リハビリテーション料について
 羽幌病院については理学療法士がいないために理学療法(Ⅳ)で算定されている。理学療法(Ⅱ)の算定による増収効果は、7,938千円と試算することができる。羽幌病院については、理学療法士の確保が望まれる。
 
2 人件費関係
(1) 病院の人事異動について
① 事務長
 比較的頻繁に、特に平成8年度以降は、2年毎に事務長が交代している状況がみられる。
② 医師
 常勤医についても勤務期間がかなり短い様子がうかがわれ、地域住民の信頼を獲得し、診療収入の安定的な確保のためには、医師の長期固定的な配置が必要となる。一般的に「医師人事権については、病院ではなく大学が有する」と言われるが、北海道においても、道立の幌医科大学、国立の北海道大学及び旭川医科大学等に、引き続き本庁及び道立病院から必要な要請を行い、協力を得ることが重要といえる。
(2) 人件費水準について
 医業費用における最大の項目が人件費である以上、病院会計の健全化に人件費の適正化は避けて通ることができない問題である。各病院の役割に応じ、許容し得る人件比率を設定しその水準に収めるべく努力することが求められる。そのためには、病院事業以外の全道の組織内での配置転換など非常勤職員を含めた人員配置の見直しと効果的な外部委託の推進及び手当の再検討等が必要と考えられる。
(3) 看護婦の配置について
 医療法標準数は十分充足される配置であり、病棟必要人員を少し下回る配置数となっている。現場での夜間勤務体制等による必要人員数であることから、現状の病棟単位のままでの人員削減は困難と考えられる。さらなる人件費水準引下げには、病棟単位そのものの改変が必要であり、病床利用率の低い状態が継続している病棟単位の統廃合を不断に検討していくことが求められる。
(4) その他職員の外部委託の推進について
 事務部門、給食部門、その他の部門の人数が、全国の黒字病院等に比較して多人数となっている。① ボイラー業務
それぞれの病院における1人当りの平均人件費は、「平成10年度賃金構造基本統計調査報告(以下「統計資料」)」と比較し、2倍程度の水準となっている。このため、現在の人員数をもって試算しても業務委託の推進により多額の費用節減効果を見込むことができると考えられる。
② 給食業務
 この業務の職員1人当りの平均人件費もまた、法定福利費等を除いても北海道の平成10年度の統計資料と比較し、1.8倍程の水準となっている。(苫小牧及び寿都病院は人件費が給食収益を上回っている)
③ 公務補
 公務補の人件費単価は、北海道の平成10年度の統計資料及び実際に外部委託を実施している病院と比較しても、いずれも2倍程度の水準ということができる。
 以上①から③に述べた3業務については、外部への業務委託の推進により大幅な経費節減効果を見込むことができる業務であることから、早急な取組みが必要と考えられる。その際、結果として生じる過員については、道財政への費用対効果も考慮しつつ、病院事業以外の全道の組織内での配置転換を図っていくことが必要になる。
(5) 長期嘱託医師の報酬等の見直しについて
 北海道病院事業会計では、長期嘱託医に対し費用弁償として日額7,350円を勤務期間分について休日を含め支給されている。長期嘱託医の報酬は、昭和62年以降据え置かれているため、費用弁償としての滞在旅費が支給されることにより、常勤医師との収入面での均衡が図られている面があるようだが、その必要性があるのであれば報酬で措置すべきである。手術手当が段階的に廃止されているが、このような考え方で、現在の社会情勢にそぐわなくなっているものがないかどうかについて検討すべきである。
 
3 医薬材料関係
(1) 医薬材料の購入単価について
① 本庁一括契約について
 本庁一括契約の対象は薬品のみとなっており、薬品以外の医薬材料についても複数病院で比較的大量に使用するものは、全道立病院を集約のうえ本庁一括契約対象とすることで、購入単価を引き下げる余地があると考えるので検討されたい。
 
4 業務委託関係
(1) 医療請求事務等の医事業務委託について
 平成11年度は、(株)A社と随意契約を行い業務委託の継続をしているが、随意契約はともすると契約額の下方硬直性を招き、年数の経過とともに当初予定していた、業務量の増減等に応じた人件費の変動を損なう可能性があるため、現在の業務量、作業環境の変化の有無及び必要人員の増減等を当該年度の予測を加え検討することが求められる。
(2) 院内保育のあり方について
 昭和53年、社会福祉法人Bと契約し、以降現在まで20年あまり随意契約を繰返している。現在の契約内容は、長期間の一者契約の継続による、人員数及び保育士1人当たり人件費の固定化がうかがわれるものである。今後の予定価格の積算の際は、認可保育所の人件費を考慮するとともに、予定価格積算の妥当性の検討、現在の入所乳幼児数に見合った人員配置に対する検討などを行う必要がある。
 また、随意契約の見直しの検討も必要である。
(3) 羽幌病院における清掃業務について
 羽幌病院では、従来から庁舎清掃業務について、平成11年度まで同一業者と随意契約を継続している。地域性もあるが、代替性の大きい業務内容と考えられ、他の9病院では全て一般競争入札ないし指名競争入札を実施していることから、契約時における競争性の導入を検討すべきである。
 
5 医業未収金関係
(1) 診療報酬請求手続きの妥当性について
 道立病院全体の診療報酬請求額に対する査定率は、平成9年度が0.8%であり10年度が0.7%で改善されているが、厚生省では、国立病院・療養所に対する査定率の目標値は、0.4%以下が望まいとしているため、道立病院の現在の水準については、改善する余地があると考えられる。
 
6 固定資産関係
(1) 利用実績の思わしくない看護婦宿舎等について
 入居率が低くなって相当期間が経過し、その間の修繕が見送られてきたため、現在では、改修を実施しなければ実質的に利用できない状態にあるものも含まれている。
 現在おかれた環境のもとで設置する必要があるかどうかを検討し、なお、必要性が高いと考えられるものについては、利用可能な状態に必要な整備を実施し、施設の有効利用を図るとともに、不用と判断されるものについては除却等も含めた土地の活用方法を検討すべきものと考える。
(2) 事業外土地の処理について
 事業外資産として計上されている「旧増毛病院跡地」は、増毛町と当該土地の取扱いについて交渉し、以下の処理について検討しているが、早期解決が望まれる。
    ・町に売却
    ・有償貸与
    ・一般会計で町から有償賃借している土地(増毛支場)と交換 など
     ※ 面積:1,983㎡で賃借料年額:943千円
(3) 減価償却費の償却開始時点について
 減価償却費の算定は、資産の取得の翌年度から実施している。このため、多額の設備投資を行っても、当該資産の取得年度は減価償却費が計上されないこととなる。今後、財務システムの構築にあわせて、資産の取得年度から月割りで減価償却費を算出できるように検討すべきである。
 
 
Ⅴ 包括外部監査の結果に関する報告に添えて提出する参考意見
1 経営責任体制について
 道立病院事業全体の、経営を責任をもって遂行するため、病院経営の識者等を加えた委員会等を設置して、経営改善に向けた管理体制の抜本的な見直しを検討していただきたい。
(1) 病院ごとの経営責任は、病院長にあると考えるが、実質的な人事や予算に関する権限が確保されていない。
(2) 道立病院は、財務規則だけが適用になっている。病院事業として企業経営的な発想と企業会計的な管理の導入が必要であり、企業意識・コスト意識・経営感覚の向上に取り組む姿勢が必要である。
(3) 各道立病院において経営に携わる事務担当者や病院事業会計全体の予算・決算や経営指導などの業務を行っている本庁の道立病院管理室の職員については、3年程度の人事異動のため、病院事業に関する専門的知識を有する者が少ない状況にあり、10病院を統括する病院事業経営者として経営責任を十分に果たすことのできる体制とはなっていない。
(4) 現行組織で経営責任体制が難しいのであれば、国立病院の独立行政法人化の動きもあるので例えば、公営企業管理者のような権限と責任を有する体制も考えられる。
(5) 結核・精神・地域センター病院等の部門毎の責任者を決める方式も考えられる。
 
2 北海道病院事業経営計画の抜本的な見直しについて
(1) 平成14年度及び平成19年度を除いて、道立病院の全体計画及び各病院の個別計画が作成されておらず、経営計画実現の具体性に乏しい。
(2) 平成14年度及び平成19年度の各病院の個別計画が周知徹底されていない。また、進行管理は、毎年度における各病院の経営目標である当初予算や各病院で策定した事項目標に対する「実施計画を踏まえた進行管理」で行われているが、経営計画と予算との関係が不明確である。
(3) 病院事業収益について、試算値と平成10年度実績・平成11年度決算見込みが大幅に乖離しており、経営計画の実現性に疑問がある。
(4) 費用の主要部分を占める人件費について、経営計画では外部委託を導入することとしているが、収支目標に織り込まれていない。今後は、人員配置の見直しや外部委託の実施について検討すべきである。
 以上から、経営計画について、早急に抜本的な見直しを行う必要がある。
 
3 北海道病院事業の人員配置について
(1) 常勤職員について
 北海道職員等の定数に関する条例第2条により、知事の事務部局の定数21,220人のなかから、保健福祉部の道立病院管理室及び各道立病院分の配置数として1,248人が配分されている。
① 看護婦については、病床数の減少にあわせて、適正配置に努められているが、医師を除く、他の職種では(非常勤職員を含む)、人員配置の見直しは十分といえない。
② 医師の確保及び定着化のため、道立の札幌医科大学等との連携強化が必要である。
(2) 非常勤職員について
 非常勤職員については、一度配置すると、その人員が硬直的なものとなっているようであるが、当然に契約更新するのではなく、業務量に応じ弾力的な配置人員となるよう検討すべきではないか。