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ホーム > 保健福祉部 > 施設運営指導課 >  介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式(介護保険)


最終更新日:2018年4月06日(金)

介護給付費算定に係る体制等
に関する届出様式


介護保険サービス事業者が、介護報酬に係る加算を算定する場合は、

それぞれの加算要件を満たした上で、北海道へ事前の届出が必要です。

届出様式は下記一覧のとおりですので、様式名に★印が付いている

式(必須書類)に、加算種別ごとの別紙様式を添付の上、提出してください。

なお、届出の際に加算要件を確認するため下記に定める様式のほかに、

書類の添付が必要な場合がありますので、各担当窓口へご確認ください。


※ 居宅介護支援事業所に係る権限が、平成30年4月1日以降事業所の

    所在する市町村に移りますので、各種届出も各市町村に提出してください。

※ 居宅療養管理指導は、平成30年4月1日から新たに加算が設けられま

したので、加算算定される事業所は、各道立保健所に届出書を提出願います。

  

                 

(重要)届出日によって加算の算定を開始できる時期は次のとおりになります。

 ※ 平成30年4月分に係る道への届出は、報酬改定に係る特例措置として、

  平成30年4月16日(月)まで提出期限を延長します。

   参考資料(平成30年3月27日に国が示したもの)

        クリックしてください → 届出留意事項            

   【訪問・通所・居宅介護支援の場合】 

       毎月15日以前に届出→翌月から算定可能

       毎月16日以後に届出→翌々月から算定可能

   【施設・短期入所の場合】

      届出が受理された日の翌月から算定可能

      届出が受理された日が月の初日の場合は、届出した月から算定可能

     介護職員処遇改善加算に係る届出の詳細については、こちらをご覧ください。

 <体制等に関する届出書> 

様式名 様式
ファイル名
様式
ファイル名
備考

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(全サービス共通)

Excel

(別紙2)

Excel 

【地域密着型専用】※届出先は市町村です。(3月29日修正)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

※居宅サービス(別紙1)と介護予防サービス(別紙1-2)は様式が分かれており、それぞれ提出が必要なのでご注意ください。(介護予防に届け出る加算がない場合は不要です)

※この一覧表にない加算は届出が必要ありません。

※特定診療費・特定療養費の届出については、この表の最下段にある「特定診療費及び特定療養費の届出について」を参考としてください。

※札幌市は中山間地域ではありません。

 

Excel

【居宅・施設用】
(別紙1)

Excel 【介護予防用】
(別紙1-2)
Excel

【地域密着型専用】※届出先は市町村です

割引率の設定について Excel (別紙5)
Excel 【地域密着型専用】※届出先は市町村です
事業所の平面図等 Word (別紙6)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 Excel (別紙7)
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

Excel

8-1(訪問看護用)
看護体制加算に係る届出書(訪問看護事業所)  

Excel 

8-2(訪問看護事業所) 
訪問看護体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)  

Excel 

8-3(看護小規模多機能型居宅介護事業所) 

夜間看護体制・緊急短期入所体制確保・看護体制・看取り看護体制に係る届出書

Excel 9(特定施設入居者生活介護用)

Excel

9-2(短期入所サービス用)
Excel 9-3(介護老人福祉施設用)

Excel

9-4(介護老人福祉施設用(看取り))

 

特定事業所加算に係る届出書

 

Excel

10(訪問介護事業所用)

Excel

10-2(居宅介護支援事業所用)

特定事業所加算を新たに算定したい事業所は、実習事業を所管する北海道保健福祉部高齢者支援局高齢者保健福祉課ホームページにある実習受入承諾書をダウンロードし、実習担当課に加算適用月の前々月の末日までに実習受入承諾書を提出し、各市町村に実習受入承諾書の写しを加算の届出様式一式と一緒に加算適用月の前月15日までに各振興局に提出してください。

※平成30年4月1日から権限が各市町村に移譲されました。

栄養マネジメントに関する届出書

Excel

11(施設サービス共通)

サービス提供体制強化加算に関する届出書

Excel

12(訪問入浴介護)
Excel 12-2(訪問看護)

Excel

12-3(訪問リハビリテーション)
Excel 12-4(地域密着型通所介護・療養通所介護)

Excel

12-5(通所介護・通所リハビリテーション)

Excel

Excel

 

12-6(短期入所生活介護・介護老人福祉施設)

12-6(日常生活継続支援加算)

Excel 12-7(短期入所療養介護・介護老人保健施設・介護療養型医療施設)

Excel

12-8(夜間対応型)
Excel 12-9(認知症対応型通所介護)

Excel

12-10(小規模多機能型居宅介護)
Excel

12-11(認知症対応型共同生活介護)

Excel

12-12(定期巡回・随時対応型)
- 

Excel

12-13(複合型サービス) 
- 

Excel

12-14(特定施設)
 
-  Excel 

 12-14(地域密着特定施設)

基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出

- 

Excel 13-1(介護老人保健施設・在宅強化型)
基本施設サービス費に係る届出

- 

Excel

13-2(介護老人保健施設・療養型、療養強化型) 
基本施設サービス費に係る届出 -  Excel  13-3(介護療養型医療施設・療養強化型)  
介護療養型医療施設(療養機能強化型以外)の基本施設サービス費に係る届出 -  Excel    13-4(介護療養型医療施設・療養強化型以外)
介護医療院(1型)の基本施設サービス費に係る届出 -  Excel    13-5(介護医療院1型)
介護医療院(2型)の基本施設サービス費に係る届出 -  Excel    13-6(介護医療院2型)
訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型の連携に係る届出書

- 

Excel

14(訪問看護) 

定期巡回・随時対応型サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所)

- 

Excel

15(訪問介護) 

サービス提供責任者体制の減算に関する届出書 -  Excel  16(訪問介護) 
訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出  -  Excel  17(訪問リハビリ) 
通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出  -  Excel  18(通所リハビリ) 
ADL維持加算に係る届出    Excel  19(通所介護)
入居継続支援加算に関する届出    Excel  20 (特定施設)
配置医師緊急時対応加算に係る届出    Excel  21 (介護老人福祉)
介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出    Excel  22(介護老人福祉・短期入所生活) 
褥瘡マネジメントに関する届出    Excel  23(介護老人福祉・介護老人保健) 
介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出    Excel  24(介護医療院) 
介護予防訪問リハビリテーション事業所における事業所評価加算に係る届出    Excel  25(介護予防訪問リハビリ) 
短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書 -  Excel A(特定施設入居者生活介護)

 

認知症加算に関する届出書

-   Excel 

B(通所介護)

 

 

 

中重度者ケア体制加算に関する届出書

-   Excel 

C(通所介護、通所リハビリテーション)

特定診療費及び特定療養費の届出について

※リハビリテーション提供体制の「その他」に該当する特定診療費等はこの表のとおりです。

Excel