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ホーム > 保健福祉部 > 施設運営指導課 >  事業者指定(許可)更新の申請書等様式集


最終更新日:2018年5月08日(火)

事業者指定(許可)更新の申請書等様式集


様式名

様式ファイル名

備考

介護サービス事業者の指定(許可)更新申請のしおり

PDF

 

指定(許可)更新申請に必要な書類一覧

PDF 

 

指定(許可)更新申請書等の記載要領

PDF

 

 

指定(許可)更新申請書 (記載例)

PDF

 

付表 (記載例)

PDF

 

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (記載例)

PDF

参考1記載例

(管理者等)経歴書 (記載例)

PDF

参考2記載例

事業所の平面図等 (記載例)

PDF

参考3記載例

居室面積一覧表 (記載例)

PDF

参考4記載例

設備・備品等一覧表 (記載例)

PDF

参考5記載例

雇用確約証明書 (記載例)

PDF

参考12記載例

指定介護療養型医療施設に係る付表記載の手引き

PDF

 

 

 

 

 

○各種様式(Word又はExcel版)

 

 

 

様式名

様式
ファイル名

様式
ファイル名

備考

指定(許可)更新申請書

Word

 

付表

 

 

 

 

      訪問介護・介護予防訪問介護

付表1-1
付表1-2

Word
Word

 

 

  訪問入浴・介護予防訪問入浴介護

付表2

Word

 

 

    訪問看護・介護予防訪問看護

付表3-1
付表3-2

Word
Word

 

 

  訪問リハビリテーション・

  介護予防訪問リハビリテーション

付表4

Word

 

 

    居宅療養管理指導・

    介護予防居宅療養管理指導

付表5

Word

 

 

 通所介護(療養通所介護)・

介護予防通所介護

付表6-1
付表6-2

Word
Word

 

 

   通所リハビリテーション・

  介護予防通所リハビリテーション

付表7

Word

 

 

短期入所生活介護・

介護予防短期入所生活介護

付表8-1
付表8-2
付表8-3

Word
Word

Word

 

 

短期入所療養介護・

介護予防短期入所療養介護

付表9

Word

 

 

特定施設入居者生活介護

付表10

Word

 

 

福祉用具貸与・

介護予防福祉用具貸与

付表11

Word

 

 

特定福祉用具販売・

特定介護予防福祉用具販売

付表12

Word

 

 

 

居宅介護支援事業所

付表13

Word

 

介護老人福祉施設

付表14

 

Excel

 

介護老人保健施設

付表15-1

付表15-2

Word

Word

 

 

介護療養型医療施設

付表16-1-A

医師数等の算出根拠調書

付表16-2-A

付表16-1-B1

付表16-1-B2

付表16-2-B

付表16-1-C1

付表16-1-C2

Word

 

Word

Word

Word

Word

Word

Word

Excel

 

 

 

 

別添

 

 

 

 

訪問介護・介護予防訪問介護

別添1

Word

 

 

訪問入浴・介護予防訪問入浴介護

別添2

Word

 

 

訪問看護・介護予防訪問看護

別添3

Word

 

 

訪問リハビリテーション・

介護予防訪問リハビリテーション

別添4

Word

 

 

居宅療養管理指導・

介護予防居宅療養管理指導

別添5

Word

 

 

通所介護(療養通所介護)・

介護予防通所介護

別添6

Word

 

 

通所リハビリテーション・

介護予防通所リハビリテーション

別添7

Word

 

 

短期入所生活介護・

介護予防短期入所生活介護

別添8

Word

 

 

短期入所療養介護・

介護予防短期入所療養介護

別添9

Word

 

 

特定施設入居者生活介護

別添10

Word

 

 

福祉用具貸与・

介護予防福祉用具貸与

別添11

Word

 

 

特定福祉用具販売・

特定介護予防福祉用具販売

別添12

Word

 

 

指定居宅介護事業所

別添13

Word

 

介護老人福祉施設

別添14

Word

 

介護老人保健施設

別添15

Word

 

介護療養型医療施設

別添16

Word

 

 

○指定申請書 添付書類(参考様式)

様式名

様式
ファイル名

様式
ファイル名

備考

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

Excel

参考様式1

(管理者等)経歴書

Word

参考様式2

事業所の平面図等

Excel

参考様式3

居室面積一覧表

Excel

参考様式4

設備・備品等一覧表

Word

参考様式5

併設する施設等の概要

Word

参考様式6

共用部分における利用計画の概要

Word

参考様式7

受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地

Excel

参考様式8-1

受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地(指定介護予防サービス事業者)

Excel

参考様式8-2

誓約書(指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者用)

Word

参考様式9-1

誓約書(指定居宅介護支援事業者用)

Word

参考様式9-2

誓約書(指定介護老人福祉施設用)

Word

 

参考様式9-3

誓約書(指定介護老人保健施設用)

Word

 

参考様式9-4

誓約書(指定介護療養型医療施設用)

Word

 

参考様式9-5

役員及び管理者名簿

Excel

参考様式10

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

Word

参考様式11

雇用確約証明書

Word

参考様式12-1

雇用証明書

Word

参考様式12-2

 

 

○指定(許可)更新申請後の手続きに係る参考様式

様式名

様式
ファイル名

様式
ファイル名

備考

指定(許可)更新申請書記載内容変更届

Word

参考様式13

指定(許可)更新申請取下書

Word

参考様式14