難病医療費助成制度（償還払い申請）について

償還払申請の概要について

特定医療費は、原則として、指定医療機関に対して道が支払う制度ですが、受給者証の有効期間の始期
から受給者証の交付を受けるまでの間、特定医療費に相当する医療費をすでに指定医療機関に支払った
ときや、すでに受給者証をお持ちの方が、紛失等により窓口で受給者証を提示することができなかった
ときは、償還払申請を行っていただくことにより、月額自己負担上限額との差額を請求することができ
ます。

＜リーフレット「特定医療費（指定難病）償還払申請について」（新規交付用）＞
＜リーフレット「特定疾患治療研究費等償還払申請について」（新規交付用）＞

対象となる費用

下記のいずれかの申請理由に該当する場合は、償還払（払い戻し）申請を行うことができます。

① 受給者証に記載された疾病に係る医療費・薬代等（保険適用分に限る）について、受給者証の有効
    期間の開始日から受給者証が届くまでの間に、病院・薬局などに支払った費用が、次のいずれかに
    該当するとき。
 ・ 3割負担分を窓口で支払った場合。
 ・ 支払った医療費（月毎の複数の医療機関等の合算額）が、受給者証に記載された自己負担上限額を
     超えている場合。

② 受給者証に記載された疾病の治療に直接関係する治療用装具（保険適用分に限る）を作成し、費用
    を支払ったとき。
    ただし、日常生活用具は対象となりません。

③ 受給者証に記載された疾病の治療のために必要な施術（あんま・マッサージ及びはり・きゅう）を
    受け、費用を支払ったとき。

④ 受給者証に記載された疾病の治療のために医療機関等を受診したが、病状の急変や受給者証の紛失
    等により、窓口で受給者証の提示ができなかったとき。

⑤ 受給者証に記載された特定疾患の治療のために道外の医療機関を受診し、費用を支払ったとき。

申請が可能な期間

受給者証が交付される以前に支払った費用については、受給者証の有効期間の始期からが、償還払申請
の対象となります。
（受給者証の有効期間外に支払った費用については、還付の対象外です。）

申請が可能な期間は、受給者証に記載された対象疾病の治療のために、医療機関を受診した月または受
給者証が交付された月のいずれか後の月の翌月から5年間です。
ただし、受給者証の有効期間内であって、受給者証が交付される以前に支払った費用については、受給
者証が交付された月の翌月から5年間です。

申請者

申請者は、原則、患者さまご本人です。

受給者が未成年の場合や、受給者が亡くなられた場合に限り、親権者、配偶者、親族等による申請が可
能です。

療養費の申請方法

特定医療費（指定難病）の場合

・ 受給者証の色が白色の方（公費負担番号の上2桁が54の方）

手続きに必要な書類

① 特定医療費等償還払申請書
　 記載例を参照の上、記載・押印してください。
　 ③の領収書（原本）を提出する方は、医療機関等による証明欄の記載・押印は不要です。
　 ・ 申請書様式 【Excel】 【PDF】
    ・ 申請書記載例

② 特定医療費（指定難病）受給者証の写し
　 お持ちの受給者証のオモテ面をコピーしてください。
　 過去の支払いに係る償還払申請を行う場合は、該当期間の受給者証の写しを添付してください。

③ 領収書
　 診療内訳のある原本を提出してください。（写し不可）
　 診療明細書の提出は不要です。
　 なお、薬局分の領収書のみでは、償還払申請は行えません。
　 領収書原本を提出できない場合は、①の特定医療費等償還払申請書に、医療機関等による証明欄の
    記載・押印が必要です。

④ 銀行預金通帳の写し
　 金融機関、支店、預金種別、口座番号が分かるページ

⑤ 保険適用区分が確認できる資料
　 下記のいずれかを提出してください。
　・限度区分が併記された資格確認書の写し
　・限度額適用認定書の写し
　・限度額適用認定書関連の情報（マイナポータルから印刷したもの）
　　※マイナンバーカードの写しの提出は不要です。

北海道特定疾患治療研究事業の場合

＜北海道が独自に定める4疾患＞
・ 受給者証の色が藤色の方（公費負担番号の上2桁が83の方）

＜国が定める5疾患＞
・ 受給者証の色が桃色の方（公費負担番号の上2桁が51の方）

手続きに必要な書類

① 特定疾患治療研究費等償還払申請書
　 記載例を参照の上、記載・押印してください。
 　③の領収書（原本）を提出する方は、医療機関等による証明欄の記載・押印は不要です。
　 ・ 申請書様式 【Excel】 【PDF】
    ・ 申請書記載例

② 特定疾患医療受給者証の写し
　 お持ちの受給者証のオモテ面をコピーしてください。
　 過去の支払いに係る償還払申請を行う場合は、当該期間の受給者証の写しを添付してください。

③ 領収書
　 診療内訳のある原本を提出してください。（写し不可）
　 診療明細書の提出は不要です。
　 なお、薬局分の領収書のみでは、償還払申請は行えません。
　 領収書原本を提出できない場合は、①の特定医療費等償還払申請書に、医療機関等による証明欄の
    記載・押印が必要です。

④ 銀行預金通帳の写し
　 金融機関、支店、預金種別、口座番号が分かるページ

⑤ 保険適用区分が確認できる資料
　 下記のいずれかを提出してください。
　・限度区分が併記された資格確認書の写し
　・限度額適用認定書の写し
　・限度額適用認定書関連の情報（マイナポータルから印刷したもの）
　　※マイナンバーカードの写しの提出は不要です。

補装具の申請方法

特定医療費（指定難病）の場合

手続きに必要な書類

北海道特定疾患治療研究事業の場合

手続きに必要な書類

よくあるご質問

Q1) 受給者が亡くなりました。家族から申請する場合に、必要な書類はありますか？
A1) 申請方法に記載の必要書類のほかに、受給者と申請者の続柄、受給者の方が亡くなったことが
      分かる書類（戸籍（除籍）謄本等）が必要です。

Q2) 入院した際の食事代や生活療養費は償還払いの対象になりますか？
A2) 食事代及び生活療養費については、償還払いの対象となりません。
      また、文書料などの保険適用外の費用（自費負担分）についても、償還払いの対象外です。
　　対象外となるものについては、こちらを参照してください。

Q3) 領収書を紛失しました。領収書がなくても申請できますか？
A3) 領収書（原本）なしでの申請は行えません。
　　領収書を紛失した場合には、償還払申請書の証明欄に医療機関等による証明が必要です。

Q4) 受給者証の新規申請や更新申請時に、医療機関等から医療費申告書を発行してもらいました。
      医療費申告書で領収書の代用は可能ですか？
A4) 償還払申請は、患者氏名、診療科目、総医療費、窓口支払額等の明細が記載された領収書に基づ
　　き行っていますので、領収書（原本）を提出してください。
　　なお、領収書を紛失した場合は、償還払申請書の証明欄に医療機関等による証明が必要です。

Q5) 補装具購入費用や施術費用は、なぜ一旦保険適用分を支払った上で、償還払いとなるのなるの
　　でしょうか？受給者証は使えないのですか？
A5) 受給者証の適用範囲は、医療・介護給付費となっています。
　　補装具購入費用や施術費用の助成は、道が受給者証をお持ちの方を対象に、単独事業として
　　実施しているもののため、償還払いで対応します。

Q6) 眼鏡は補装具作製費用として、申請可能ですか？
A6) 疾病の治療に直接関連する治療用装具であり、療養費の適用（保険者が支給決定したもの）に
　　なる場合は、申請可能です。

申請に関するお問い合わせ先・送付先

札幌市、旭川市、函館市、小樽市以外にお住まいの方

札幌市、旭川市、函館市、小樽市にお住まいの方