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北海道の分類: くらし・医療・福祉 > 健康・医療・衛生 > 特定疾患

最終更新日:2016年7月14日(木)

・小児慢性特定疾病医療費自己負担上限額管理票・人工呼吸器等装着者証明書・世帯調書・世帯調書

難病対策に関する各種申請様式


このページでは、特定疾患グループが所管している事業の「実施要綱」や「各種様式」を確認・印刷を行うことができます。

  1. 特定疾患治療研究事業
  2. 先天性血液凝固因子障害等治療研究事業
  3. 小児慢性特定疾病医療費
  4. ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業
  5. ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)
  6. 肝炎ウイルス精密検査費助成事業
  7. 原子爆弾被爆者の援護に関する事業
  8. 在宅難病患者等酸素濃縮器使用助成事業

1 特定疾患治療研究事業

様式等の名称 備考
特定疾患実施要綱    工事中  
委託契約申請書(PDF) 申請の際は、「委託契約書」を2部添付してください。
委託契約書(PDF) 日付は一切記載しないでください。
委託契約変更届(PDF)  
委託契約解約届(PDF)  
臨床調査個人票 特定疾患治療研究事業 対象疾患一覧表」のページで確認・印刷できます。
療養費申請書(PDF)  
療養費申請書(補装具等)
(PDF)
 
意見書(PDF)   
医療機関(事業者)の所在地を所管する保健所(札幌市は各区保健センター)へ提出してください。(道外の医療機関は直接北海道へ提出)





2 先天性血液凝固因子障害等治療研究事業

様式等の名称 備考
実施要綱(PDF)  
委託契約申請書(PDF) 申請の際は、「委託契約書」を2部添付してください。
委託契約書(PDF) 日付は一切記載しないでください。
委託契約変更届(PDF)  
委託契約解約届(PDF)  
交付申請書(PDF)  
臨床調査個人票(PDF) 新規・更新 共通
療養費申請書(PDF)  
   
医療機関(事業者)の所在地を所管する保健所(札幌市は各区保健センター)へ提出してください。(道外の医療機関は直接北海道へ提出)





3 小児慢性特定疾病医療費について

様式等の名称 備考
北海道小児慢性特定疾病医療費支給認定実施要綱(PDF) 最終改正H28.1.1
北海道小児慢性特定疾病医療費支給認定事務取扱要領(PDF) 最終改正H27.6.1

・申請書(治療研究同意書を含む)

・世帯調書

・同意書(所得区分照会用)

・変更届

・小児慢性特定疾病医療費自己負担上限額管理票

・返納届


すべてPDFの様式です。



・医師医療意見書(外部リンク)

医療意見書別紙(小児慢性特定疾病重症患者認定

・人工呼吸器等装着者証明書



※ 小児慢性特定疾病指定医が記載してください。

・小児慢性特定疾病 重症患者認定基準について(外部リンク)

償還払申請書(Word)

 

委託契約申請書(Word)

申請の際は、「委託契約書」を2部添付してください。   (記載されている注意事項をよくお読みください。) ※契約書の日付は記載しないでください。

委託契約変更届(Word)
委託契約解約届(Word)
医療機関(事業者)の所在地を所管する保健所(札幌市、旭川市、函館市及び道外の医療機関は直接北海道)へ提出してください。





4 ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業

様式等の名称 備考
実施要綱(一太郎)  
協定締結申請書(PDF) 申請の際は、「協定書」を2部添付してください。
協定書(PDF) 日付は一切記載しないでください。
協定変更届(PDF)  
協定解除届(PDF)  
臨床調査個人票 ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業(道単独事業)について」で確認・印刷できます。
償還払申請書(PDF)  
   
医療機関の所在地を所管する保健所(札幌市は各区保健センター)へ提出してください。(道外の医療機関は直接北海道へ提出)

 

5 ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)

様式等の名称 備考
実施要綱 「ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)について」のページで確認・印刷してください。
実施要領
交付申請書
診断書
自己負担限度月額管理票
変更届 ・ 返納届
償還払申請書

再発行申請書 





6 肝炎ウイルス精密検査費助成事業

様式等の名称 備考
実施要綱  
患者用案内文
精密検査費請求書  
   





7 原子爆弾被爆者の援護に関する事業

様式等の名称 備考
医療機関指定申請書(PDF) 被爆者一般疾病医療機関用
医療機関変更届(PDF)       〃
医療機関辞退届(PDF)       〃
健康診断実施要領(PDF)  
健康診断委託契約書(PDF)  
健康診断委託契約書変更届
(PDF)
 
 
実施要綱(PDF) 北海道介護保険等利用被爆者助成事業
 介護保険利用被爆者助成金支給申請書(PDF)             
介護給付費公費負担請求届
(PDF)
        〃
介護給付費公費負担請求内容変更届
(PDF)
        〃
   

医療機関指定申請書等は医療機関(事業者)の所在地を所管する保健所へ提出してください。





 在宅難病患者等酸素濃縮器使用助成事業

様式等の名称 備考
実施要綱(PDF)  
認定申請書(新規用)(PDF)  
助成金請求書 兼 継続申請書
(PDF)
 
変更届(PDF) 

住所及び氏名を変更した場合、お住まいの地域を所管する保健所(札幌市の場合、区の保健センター)に提出してください。 

資格喪失届(PDF)  死亡、治癒等のため酸素濃縮器等を使用しなくなった場合、もしくは道外に転出した場合、お住まいになられていた地域を所管する保健所(札幌市の場合、区の保健センター)に提出してください。

お問い合わせはこちらへ

北海道 保健福祉部 健康安全局 地域保健課
感染症・特定疾患グループ
  Tel  011-231-4111
内線25-520/521/522/523
         
 Fax  011-232-2013