介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式

介護保険サービス事業者が、介護報酬に係る加算を算定する場合は、

それぞれの加算要件を満たした上で、北海道へ事前の届出が必要です。

届出様式は下記一覧のとおりですので、様式名に★印が付いている

式(必須書類)に、加算種別ごとの別紙様式を添付の上、提出してください。

なお、届出の際に加算要件を確認するため下記に定める様式のほかに、

書類の添付が必要な場合がありますので、各担当窓口へご確認ください。

★届出の担当窓口はこちら★

   (重要)届出日によって加算の算定を開始できる時期は次のとおりになります。

   【居宅サービスの場合】 ※一部例外あり

     ①毎月15日以前に届出→翌月から算定可能

     ②毎月16日以後に届出→翌々月から算定可能

   【施設、短期入所サービスの場合】

     ①届出が受理された日の翌月から算定可能

     ②届出が受理された日が月の初日の場合は、届出した月から算定可能

様式名 Microsoft
Word
Microsoft
Excel
備考

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(全サービス共通)

(別紙2)

【地域密着型専用】※届出先は市町村です

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

※居宅サービス(別紙1)と介護予防サービス(別紙1-2)は様式が分かれており、それぞれ提出が必要なのでご注意ください。(介護予防に届出る加算がない場合は不要です)

※この一覧表にない加算は届出なく請求が可能です。

※特定診療費・特定療養費の届出については、この表の最下段にある「特定診療費及び特定療養費の届出について」を参考としてください。

※札幌市は中山間地域ではありません。中山間地域等における小規模事業所加算(10%)は算定できません。

 

【居宅・施設用】 (別紙1)

【介護予防用】  (別紙1-2)

【地域密着型専用】※届出先は市町村です

割引率の設定について (別紙5)
【地域密着型専用】※届出先は市町村です
事業所の平面図等 (別紙6)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (別紙7)
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 8(訪問看護用)

夜間看護体制・緊急受入体制・看護体制・看取り看護体制に係る届出書

9(特定施設入居者生活介護用)
9-2(短期入所サービス用)
9-3(介護老人福祉施設用)
9-4(介護老人福祉施設用(看取り))

 

特定事業所加算に係る届出書

 

10(訪問介護事業所用)
10-2(居宅介護支援事業所用)

栄養マネジメントに関する届出書

11(施設サービス共通)

サービス提供体制強化加算に関する届出書

※様式の内容を訂正し、要件の確認に必要な書類の一覧を追記しました。

12(訪問入浴介護)
12-2(訪問看護)
12-3(訪問リハビリテーション)
12-4(通所介護・療養通所介護)
12-5(通所リハビリテーション)

12-6(短期入所生活介護・介護老人福祉施設)

12-6(日常生活継続支援加算)

12-7(短期入所療養介護・介護老人保健施設・介護療養型医療施設)
12-8(夜間対応型)
12-9(認知症対応型通所介護)
12-10(小規模多機能型居宅介護)
12-11(認知症対応型共同生活介護)

届出が必要な加算体制について

※平成21年4月報酬改定時の取扱いです。

特定診療費及び特定療養費の届出について

※リハビリテーション提供体制の「その他」に該当する特定診療費等はこの表のとおりです。

 

変更届出等の様式については、別ページに移動しました。