つぎの必要な書類を揃えて、お子様がお住まいの住所地を担当している保健所へ提出
　してください。担当保健所がわからない場合はこちら。

　　１　医療受診券交付申請書　　
　　２　医療意見書（医師に記載してもらう書類です。）　　
　　３　医療意見書の研究利用についての同意書
　　４　生計中心者[お子様の生計を維持している方]の所得税額などが確認できる書類
　　　（月額自己負担限度額を設定するために必要です。）
　　５　健康保険証の写し
　　６　住所が確認できる書類（発行から３ヶ月以内のお子様の住民票。なお、健康保険
　　　証で住所が確認できる場合は、住民票は不要です。）
　　７　健康保険上の所得区分を保険者に照会することについての同意書
　　８　健康保険上の所得区分を認定するために必要な書類
　　　　　　
　　
　　重症患者の申請を行う場合は、１～８の書類に加え、次の９と10の書類も必要です。

　　９　重症患者認定申請書
　　10　身体障害者手帳の写し（交付を受けている場合のみ）

　　※１　１～３、７、９の用紙は各保健所にありますが、各種申請様式のページから
　　　　も取得できます。
　　　　　なお、２の医療意見書は、医療機関に備えてある場合がありますので、事前に
　　　　医療機関に確認してください。
　　※２　４の「生計中心者の所得税額などが確認できる書類」とは、源泉徴収票、
　　　　納税証明書（所得税）、確定申告書の写し（受付印のあるもの）、または、
　　　　市町民税非課税証明書（市町村民税が非課税の場合）であり、次の方の分の
　　　　書類が必要です。
　　　（ア）健康保険が被用者保険の場合
　　　　　　保険証の本人の分と、申告された生計中心者の分。
　　　（イ）健康保険が国民健康保険の場合
　　　　　　受診者の両親の分と、申告された生計中心者の分。　　　　

 

　　※３　８の「健康保険上の所得区分を認定するために必要な書類」は、国の
　　　　健康保険法施行令及び同法施行規則が改正され、医療券に健康保険上の
　　　　高額療養費所得区分を記載することになったため、必要となっています。
　　　　　なお、用意いただく書類は受診者の加入する健康保険の種別に応じて、
　　　　次のとおりです。
　　　（ア）健康保険が被用者保険（全国健康保険協会各支部、日雇保険、健康
　　　　　保険組合、共済組合など）の場合
　　　　　　市町村民税が非課税の場合　～　被保険者の市町村民税（非）課税証明書
　　　　　　市町村民税が課税の場合　　～　必要書類はありません。
　　　（イ）健康保険が市町村国民健康保険の場合
　　　　　　必要書類はありません。
　　　（ウ）健康保険が国民健康保険組合の場合（建設国保、土木建築国保など）
　　　　　　健康保険上の世帯の被保険者全員の市町村民税非課税又は課税証明書

　　※４　各書類の年度は、
　　　　　平成22年7月1日から平成23年6月30日までに申請した場合、
　　　　　平成21年分の所得税又は平成22年度の市町村民税の課税がわかる書類
　　　　　平成23年7月1日から平成24年6月30日までに申請した場合、
　　　　　平成22年分の所得税又は平成23年度の市町村民税の課税がわかる書類

 

　　すべての小児慢性特定疾患に関して、症状の状態が比較的重く、その症状が概ね６ヶ月
以上続くと認められた場合に認定を受けられます。

提出していただいた「所得税額などが確認できる書類」で所得税額を確認し、次の自己
負担限度額表にあてはめて「月額自己負担限度額」を設定します。

なお、重症患者の認定を受けた方、血友病で認定された方は、自己負担は生じません。

具体的には、小児慢性特定疾患実施要綱の別表１「自己負担限度額表」をご覧ください。

各保健所から「小児慢性特定疾患医療受診券（以下「受診券」といいます。）」が送付
されます。

送付された受診券を医療機関の窓口で提示することにより、受診券に記載されている月
額自己負担限度額まで支払うことで、受診できます。

なお、この受診券により受診できるのは、認定を受けている疾患とその疾患に付随して
現れた傷病に対する治療を行う場合であって、受診券に記載されている医療機関でしか使
えません。

医療機関を追加したいときや、別の小児慢性特定疾患の認定を受けたい場合は、あらた
めて保健所へ申請が必要になります。

また、次のような場合も保健所への申請が必要です。
 １ 住所や健康保険などが変わった場合。
 ２ 受診券の記載内容に変更があった場合。
 ３ 年度が変わったことにより、市町村民税が非課税になった場合。
 　（もともと非課税であった方が、引き続き非課税であることがわかった場合も申請し
 　　てください。）

　　受診券の有効期間は最も長くて1年です。

その後も治療が必要な場合で、有効期間の延長を希望する場合は、継続申請が必要にな
ります。

継続申請は、有効期間終了日の60日前から手続きができ、継続申請のたびに、最初の
申請のときと同じ書類が必要になります。

お住まいの住所地を担当する保健所の小児慢性特定疾患担当へおたずねください。

　　保健所（支所）担当市町村一覧