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最終更新日:2019年9月05日(木)


医薬品医療機器等法関係 申請様式


医薬品医療機器等法関係申請様式
 
 各種申請様式や届出に必要な様式は、ダウンロードできますので、ご自由にお使いください。
 なお、申請・届出によって添付書類が異なりますので、保健所にお問い合わせの上、提出してください。
 
提出書類一覧表(許可申請等に必要な書類)
 
1 薬局・医薬品販売業関係様式
  1  薬局開設許可申請書  
  2  薬局開設許可更新申請書
  3  店舗販売業許可申請書  
  4  卸売販売業許可申請書
  5  配置販売業許可申請書  
  6  医薬品販売業許可更新申請書  
  7  再生医療等製品販売業許可申請書
  8  再生医療等製品販売業更新申請書  
  9  薬局・医薬品販売業許可証書換え交付申請書
  10 薬局・医薬品販売業許可証再交付申請書
  11 変更届書
  12 休止・廃止・再開届書
  13 配置従事者身分証明書交付申請書(新法)
  14 配置従事者身分証明書交付申請書(既存)
  15 配置従事者身分証明書書換え交付申請書(共通)
  16 配置従事者身分証明書再交付申請書(共通)
  17 配置従事者身分証明書返納届出書(共通)
  18 配置従事届出書(共通) 
     19 管理兼務許可申請様式
   
  ※ 医薬品医療機器等法施行規則等において定めている申請・届出様式
   (厚生労働省ホームページに掲載)により提出しても差し支えありません。 

添付書類

  1  薬局等の構造設備及び平面図  
      2  組織図又は業務分掌表
      3  診断書 
  4  疎明書  
  5  雇用証明書
  6  管理者等変更内訳
  7  管理者・その他の薬剤師又は登録販売者 
  8  業務従事証明書(登録販売者用)  
  9  業務状況証明書(登録販売者用)  
  10 実務従事証明書(一般従事者用)  
  11 実務状況証明書(一般従事者用)    
  12 添付書類省略内訳
  13 薬局の業務を行う体制の概要
  14 店舗販売業の業務を行う体制の概要
  15 配置販売業の業務を行う体制の概要
  16 通常の営業日及び営業時間(薬局・店舗)
  17 通常の営業日及び営業時間(配置)
  18 取り扱う医薬品の区分及び特定販売の方法(薬局・店舗)
  19 取り扱う医薬品の区分(配置)
  ※ 必要事項が不足なく記載されている場合には、任意の様式により
    提出しても差し支えありません。

2 販売従事登録関係様式
  販売従事登録関係ホームページをご確認ください。 

3 医療機器販売業関係様式
  1 高度管理医療機器販売業・貸与業許可申請書  
  2 高度管理医療機器販売業・貸与業許可更新申請書
  3 管理医療機器販売業・貸与業届 
 
4 医療機器修理業関係様式
  医療機器修理業関係ホームページをご確認ください。
 
5 医薬品等製造業及び製造販売業関係様式
  医薬品等製造業及び製造販売業関係ホームページをご確認ください。
  1 医薬品、医薬部外品、化粧品
  2 医療機器、体外診断用医薬品