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ホーム > 保健福祉部 > 福祉局地域福祉課 >  生活保護法指定医療・介護機関等の申請・届出に係る様式一覧


最終更新日:2019年4月11日(木)


生活保護法指定医療・介護機関等の

申請・届出に係る様式一覧

                   

生活保護法による指定を受けるために医療機関・助産師・施術者及び介護機関が行う申請・届出の様式を掲載しています。


医療機関、助産師・施術者

 申請届出の種別

 医療機関
提出する書類(様式)

助産師・施術者
提出する書類(様式) 

 指定申請

指定申請

 医療機関申請書 Excel,PDF
 医療機関誓約書 Word,PDF

指定更新申請

 医療機関申請書 Excel,PDF
 医療機関誓約書 Word,PDF

助産師・施術者申請書
 (開設者) Excel,PDF
 (勤務者) Excel,PDF
助産師・施術者誓約書 Word,PDF
施術者契約書
 あん摩・マッサージ Word,PDF
 はり・きゅう Word,PDF
 柔道整復師 Word,PDF

参考)契約書記載例 PDF

 変更届 指定機関変更届 Word,PDF 指定機関変更届(施術) Word,PDF
 休廃止届 指定機関休廃止届 Word,PDF 指定機関休廃止届(施術) Word,PDF
 再開届 指定機関再開届 Word,PDF 指定機関再開届(施術) Word,PDF
 処分届 指定機関処分届 Word,PDF 指定機関処分届(施術)  Word,PDF
 辞退届 指定機関辞退届 Word,PDF 指定機関辞退届(施術) Word,PDF


介護機関

 申請届出の種別

介護機関

提出する書類(様式) 

 指定申請 介護機関指定申請書 Excel,PDF
介護機関指定誓約書 Word,PDF
 変更届 介護機関変更届 Excel,PDF
 休廃止届 介護機関休廃止届 Excel,PDF
 再開届  介護機関再開届 Excel,PDF
 処分届  介護機関処分届 Excel,PDF
 辞退届  介護機関辞退届 Excel,PDF

   ※ それぞれの様式は表面及び裏面がありますので、両面印刷により作成してください。

指定申請・届出先窓口

 医療機関、介護機関 所在地を管轄する福祉事務所 
 助産所・施術所を開設する助産師・施術者 助産所・施術所の所在地を管轄する福祉事務所
 助産所・施術所に勤務する助産師・施術者 助産師・施術師の住所地を管轄する福祉事務所